1 / 68

Doç.Dr. Deniz C. Arıkan Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Erken Doğumun Önlenmesinde Güncel Yaklaşımlar. Doç.Dr. Deniz C. Arıkan Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Perinatoloji Bilim Dalı. Önemi. 15 000 000 prematür yenidoğan/yıl 965 000 yenidoğan ölümü/yıl 125 000 çocuk ölümü (0-5 yaş)/yıl

sharoni
Télécharger la présentation

Doç.Dr. Deniz C. Arıkan Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Erken Doğumun Önlenmesinde Güncel Yaklaşımlar Doç.Dr. Deniz C. Arıkan Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Perinatoloji Bilim Dalı

  2. Önemi • 15 000 000 prematür yenidoğan/yıl • 965 000 yenidoğan ölümü/yıl • 125 000 çocuk ölümü (0-5 yaş)/yıl • Serebral palsi ,öğrenme, görme, duyma bozuklukları • Kronik erişkin hastalıkları • Maliyet = ABD 26 milyar dolar/yıl

  3. İnsidansı • % 11-12 (%5-18) • >1 milyonyenidoğanölümü / yıl Blencowe H, et al. Lancet 2012

  4. ED Epidemiyolojisi • %60-80: spontan • Spontan Preterm Eylem (%40-50) • P-PROM (%20-30) • %20-40: iyatrojenik / maternal-fetal ety • Preeklampsi-eklampsi • Ablasyo plasenta • P. Previa, rüptür, kanama • Maternal sistemik hastalık • IUGR - Fetal distress • Çoğul gebelikler • Uterin anomali • Koryoamnionit, enfeksiyonlar • Servikal yetmezlik

  5. ED Öngörüsü - Belirteçler

  6. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2016 CONCLUSION: Elevated fetal fraction levels at 14.1 to 20.0 weeks’ gestation were significantly associated with an increased incidence of preterm birth. Our findings warrant future exploration including validation in a larger, general population and investigation of the potential mechanisms that may be responsible for the initiation of preterm labor associated with increased fetal cell-free DNA.

  7. THE JOURNAL OF MATERNAL-FETAL & NEONATAL MEDICINE, 2018 Conclusions: Wider UCA in the second trimester is related to sPTB. UCA measurement is a reproducibletechnique. UCA appears to increase from the first to the second trimester. Prospectivestudies, with ultrasound examinations aimed at measuring UCA in vivo, are needed to accuratelyassess the characteristics of this marker and its potential as a predictor of sPTB in clinical practice.

  8. CGA term gebeliklerin %77,1’inde mevcutken, preterm gebeliklerde bu oran % 55 (p=0,002) 2. Trimesterde CGA saptanmaması preterm doğumun bir göstergesi olabilir

  9. Am J Obstet Gynecol 2015 In conclusion, in this retrospectivecohort study, we found that the presenceof SCH, with and without vaginalbleeding, was associated with shortermidtrimester cervical length. In addition,we found that SCH was associatedwith preterm birth independent of cervicallength. These data suggest that inaddition to cervical shortening, SCH isassociated with preterm birth through other physiological mechanisms.

  10. Gebelikte Serviks Uzunluğu Cxal uzunluk ölçümünü ilk kez Bartolucci L tanımlamış ve cut-off uda 3 cm olarak vermiş Bartolucci L, et al. Am J Obstet Gynecol 1984

  11. Gebelikte Serviks Uzunluğu Servikal uzunluk 20 haftadan önce kişiye farklılıklar göstermektedir. 14-22 hafta arasında 35-40 mm 24-28 hafta arasında 35 mm 32 haftada 30 mm düzeylerindedir Servikal uzunluğun parite, ırk, anne kilosu gibi faktörlerden etkilenmediği bildirilmiştir. Iams JD, et al. N Engl J Med 1996

  12. Servikal ölçüm

  13. Yapılan bir çalışmada transvajinal olarak gebelerin %99,5 inde, tranabdominal olarak ise %86 sında cxal uzunluk ölçümü için uygun görüntü elde edilmiştir Abdominal yolla yapılan ölçümler 5,2 mm daha uzun (p<0,05) TV ölçüm TA ölçüm gibi maternal obesite, cx pozisyonu ve fetal prezente olan kısmın gölgesinden etkilenmez Andersen HF. J Clin Ultrasound 1991

  14. Servikal uzunluk; ne zaman? İdeal zaman 16-24. hafta arası Bu haftadan önce alt uterin segment tam gelişmiş değildir ve endoservikal kanaldan ayrımını yapmak zordur Society for Maternal-Fetal Medicine x x x x

  15. Mesane dolu/boş (aynı hasta) servikal uzunluğa etkisi Mesane dolu 27 mm Mesane boş 14 mm Kagan KO, Sonek J, UOG,2015

  16. Kısa Serviks Bu gebeler tedavi edilmezse <37. haftada ED riski %30-40 Romero R, et al. UltrasoundObstetGynecol. 2016. Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi yok Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması

  17. Kısa Serviks Bu gebeler tedavi edilmezse <28. haftada ED riski % 15-20 <32. haftada ED riski % 25-30 <37. haftada ED riski % 50-60 Risk özelikle önceki ED un gebelik haftası ne kadar erkense, cx ne kadar kısaysa ve kısa cx ne kadar erken saptanırsa artıyor Conde-Agudelo A, et al. Am JObstetGynecol 2013 Önceki gebelikte spontan preterm doğum hikayesi Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması

  18. <37 hf doğumlarda %36 azalma mevcut Diğer sonuçlarda azalma var fark istatistiksel olarak anlamlı değil

  19. In conclusion, in a low-risk population, neither CLmeasurement at 14–16 weeks of pregnancy as part ofa routine early anomaly scan, nor the change in CLlength from 14–16 weeks to 21–24 weeks can be usedas a reliable tool for detecting women at risk for PTL.However, cervical length at 21–24 weeks amongwomen at low risk for PTD is predictive of this complication.

  20. <33 haftada doğum yapan 16 olguyu ve • 60 erken doğum olgusunu önlemek için • 10000 asemptomatik gebe kadına progesteron vermek ve servikal uzunluk taraması yapmak gerekiyor

  21. Tavsiyeler (Level B - Sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıt) : • Tekrarlayan erken doğum öyküsü olan kadınlarda • servikal ölçüm preterm doğum öngörüsü için önemlidir. • Optimal ölçüm 16 – 24 haftalarda yapılmalıdır. Bu bülten daha önce preterm doğum öyküsü olmayan gebelerde evrensel servikal uzunluk taramasının gerekli olmadığını belirtse de bu tarama stratejisi düşünülmelidir

  22. Rut RUTİN TARAMAYI ÖNERMİYOR

  23. Rutin ölçüm yapılması gerektiği görüşü ağırlık kazanmakta, yakın gelecekte rutin olması muhtemel Öncelikle daha önce PTD yapmış, servikal konizasyon-LEEP-operasyon geçirmiş, uterin anomali vb. Servikal uzunluk ölçümü kime yapılmalı? Rutin?

  24. Our data suggest that, for women with singleton pregnancy and a history of prior preterm birth who are found to have a short cervix on ultrasound, cervical pessary, vaginal progesterone or cerclage are reasonable treatment options.

  25. ? ? ?

  26. Ultrason endikasyonlu serklaj <35 haftada preterm doğum oranını %30 azaltıyor Perinatal morbidite ve mortaliteyi de azaltıyor • Önceki gebelikte bir spontan preterm doğum hikayesi • Mevcut gebelikte 24 haftadan önce kısa cx (<25 mm) saptanması SADECE Fayda yok (<25 mm) <10 mm ise <35 hf doğum oranları %39,5 vs %58 (RR, 0.68 (95% CI, 0.47-0.98)) Berghella V et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017.

  27. McDonald tekniği Serklaj / teknik Sutur materyeli Mersilene 5 mm tape (Ethicon) Geniş non-absorbabl monofilament ( Prolen) Wurm (Hefner)tekniği Modifiye Shirodkar tekniği

  28. Transabdominal serklaj • Önceki gebeliğinde serklaj uygulandığı halde < 32. haftada doğum yapan, • Servikal cerrahiye bağlı küçük veya hiç serviksi olmayan, • Mülleryen anomalisi olan kadınlarda düşünülebilir

  29. Aşağıdaki öneriler iyi ya da tutarlı bir bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye A) • Önceki gebeliğin 34. haftası öncesinde spontan erken doğum öyküsü olması ve mevcut tekil gebelikte, gebeliğin 24. haftası öncesi kısa servikal uzunluk (en az 25 mm) olması servikal yetmezlik icin tanı kriterini karşılamamakla birlikte mevcut kanıtlar bu durumda serklaj yerleştirmenin etkili olabileceğini göstermektedir. • Öykü ile ultrasonografik bulguları bu kombinasyonda olan kadınlarda düşünülebilinir.

  30. Aşağıdaki öneriler iyi ya da tutarlı bir bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye A) • Gebeliğin 16.- 24. haftaları arasında tespit edilen serviks uzunluğu 25 mm'den az olan ancak spontan erken doğum öyküsü olmayan kadınlarda serklaj yerleştirme ile erken doğumda anlamlı azalma olmamıştır.

  31. Aşağıdaki öneriler sınırlı ya da tutarsız bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Seviye B) • Şu anda kullanılan standart transvajinal serklaj yontemleri McDonald ve Shirodkar tekniklerinin modifikasyonlarını içerir. Bir sütür türü veya cerrahi tekniğin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamıştır. • Zamanlama veya endikasyondan bağımsız olarak ne antibiyotiklerin, ne de profilaktik tokolitiklerin serklajın etkinliğini arttırdığı gösterilmemiştir.

  32. Aşağıdaki öneriler, öncelikle uzlaşma ve uzman görüşüne dayanmaktadır (Seviye C) • Serklaj, ikinci trimesterde fetal viabilite elde edilmeden öncesine sınırlı olmalıdır. • Transabdominal servikoistmik serklaj genellikle servikal yetmezlik tanısına dayalı olarak serklaj önerilen ancak anatomik sınırlamalar (örneğin; trakelektomi sonrası) nedeniyle yerleştirilememiş veya ikici üçay gebelik kaybıyla sonuçlanmış başarısız transvaginal servikal serklaj prosedürleri durumunda olan hastalar icin ayrılmıştır. • Uterin aktivite veya intraamniyotik enfeksiyon veya her ikisini birde ekarte etmek icin klinik muayene sonrası fizik muayene endikasyonlu serklaj yerleştirmek (teknik olarak mümkünse) internal osta servikal değişikliği olan tekil gebeliğe sahip hastalarda yararlı olabilir.

  33. Authors’ conclusions • Cervical cerclage reduces the risk of preterm birth in women at high-risk of preterm birth and probably reduces risk of perinatal deaths. • There was no evidence of any differential effect of cerclage based on previous obstetric history or short cervix indications, but data were limited for all clinical groups. The question of whether cerclage is more or less effective than other preventative treatments, particularly vaginal progesterone, remains unanswered.

  34. Serklaj vs takip -<32 hf doğum %34 azalma -komposit perinatal morbidite ve mortalite %36 azalma Am J Obstet Gynecol. 2013 • Vaginal PG vs plasebo -<32 hf doğum %53 azalma -komposit perinatal morbidite ve mortalite %57 azalma USG’de kısa cx (<25mm), tek gebelik, erken doğum öyküsü there were no significant differences between the efficacy of vaginal progesterone and cerclage in the prevention ofpreterm birth or adverse perinatal outcomes. These findings were consistent with sensitivityanalyses that excluded patients who received both progestins (17α-hydroxyprogesteronecaproate or vaginal progesterone) and cerclage.

  35. Implications for practice In summary, either vaginalprogesterone or cerclage can be used for preventingpreterm birth and improving perinatal outcomes in patients with a singletongestation, previous spontaneous preterm birth, and a midtrimester sonographicshort cervix. Thus, other criteria besides efficacy may play a role in therapeuticdecision-making, including maternal adverse events and cost-effectiveness ofinterventions, and the patient and physician’s preferences.

  36. What is the optimal gestational age for history-indicated cerclage placement? Suhag A,Seligman NS, Bianchi I, Berghella V. Am J Perinatol. 2010 Öykü endikasyonlu serklaj ne zaman yapılmalı? The optimal gestational age for placement of a history-indicated cerclage is probably 12 to 14 weeks, after screening for fetal anomalies and aneuploidy.

  37. Önceki gebelikte serklaj tekrar serklaj endikasyonu ? Prior cerclage: to repeat or not to repeat? That is the question. Pelham JJ, Lewis D, Berghella V. Am J Perinatol. 2008 We concluded that in women with prior cerclage for indications other than classic cervical insufficiency, repeat history-indicated cerclage may not improve outcome compared with management with TVU CL follow-up.

  38. Obstet Gynecol 2015 CONCLUSION: Women with prior ultrasound-indicatedcerclage have similar outcomes if they receive eithertransvaginal ultrasound cervical length screening withultrasound-indicated cerclage for cervical length 25 mmor less or planned history-indicated cerclage in the subsequent pregnancy.

  39. Düşük riskli grupta serviks ≤ 25 mm serklaj vs istirahat ? Cervical length < or = 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with rest vs rest alone. Incerti M1, Ghidini A, Locatelli A, Poggi SH, Pezzullo JC. Am J Obstet Gynecol. 2007 Cerclage placement does not improve pregnancy outcome in low-risk women with incidental detection of CL < or = 25 mm in the early second trimester.

  40. Rescue Shirodkarserklaj – gebelikprognozu ? Pregnancy outcome after placement of 'rescue' Shirodkar cerclage. Ventolini G1, Genrich TJ, Roth J, Neiger R. J Perinatol. 2009 When pregnancies are complicated by late mid-trimester cervical dilation, placement of Shirodkar cerclage in appropriately selected patients has the potential to be a beneficial therapeutic option.

  41. JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, 2017 IMPACT STATEMENT Although the effectiveness and safety of rescue cerclage is controversial, our study providesstrong support for the notion that cervical cerclage accompanied by long-term broad-spectrumantibiotics improves the perinatal outcomes in singleton gestations with membrane prolapsed into the vagina.

  42. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016 Physical exam-indicated cerclage remains the best treatment in prolonging pregnancyin women with singleton pregnancies with exposed membranesin the second trimester. In regards to perinataloutcomes, pessary was not superior to expectant managementin this small retrospective analysis.

  43. Ultrason – endikasyonlu serklaja 17 OH progesteron ilavesi ? The effect of 17α-hydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage. Rafael TJ1, Mackeen AD, Berghella V. Am J Perinatol. 2011 17P did not have a significant effect on PTB < 35 weeks (odds ratio 1.72, 95% confidence interval 0.50 to 5.89), nor did it have a significant effect on the secondary outcomes. Among women with a prior spontaneous PTB and current UIC for CL < 25 mm, 17P did not reduce the rate of PTB < 35 weeks.

  44. Obstet Gynecol 2016 CONCLUSION: Women receiving transvaginal cerclageplus 17α-hydroxyprogesterone caproate had a 69% relativereduction in delivery at less than 24 weeks of gestationwhen compared with women receiving cerclagealone. We found no difference in overall preterm delivery or preterm PROM.

  45. Ultrason – endikasyonlu serklaja indometazin ilavesi ? Indomethacin administration at the time of ultrasound-indicated cerclage: is there an association with a reduction in spontaneous preterm birth? Visintine J1, Airoldi J, Berghella V. Am J Obstet Gynecol. 2008 Administration of indomethacin around the time of ultrasound-indicated cerclage was not associated with a decrease in spontaneous PTB.

  46. Obstet Gynecol 2014 Oral 50 mg indometazin operasyondan hemen sonra ve 2 defa da 8 ve 16 saat sonra 1 gr sefazol; preoperatif ve 8 ve 16 saat sonra

More Related