Management del paziente pediatrico epatotrapiantato

1. Management del paziente pediatrico epatotrapiantato Dott.ssa mariatufano Prof. Raffaele Iorio

4. terapia Patologia di base Complicanze chirurgiche immunosoppressione

5. Indicazioni al trapianto di fegato in età pediatrica • Malattia epatica primitiva progressiva con insufficienza epatica • Malattia epatica con elevata mortalità e morbidità • Malattie mataboliche con coinvolgimento epatico • Insufficienza epatica acuta • Tumori epatici confinati al fegato non resecabili • Malformazione vascolare epatica con rischio di insufficienza cardiaca

6. tabella

7. terapia Patologia di base Complicanze chirurgiche immunosoppressione

8. Tecniche di trapianto Fegato trapiantato da donatore vivente o da cadavere (morte clinica, cuore battente o cuore non battente) ABO compatibilità Size-match

11. Complicanze vascolari Complicanze vascolari dell’arteria epatica (trombosi e stenosi) più frequente nei bambini che negli adulti Profilassi con eparina la prima settimana poi aspirina Quadri clinici: insufficienza acuta dell’organo trapiantato, ostruzione delle vie biliari, sepsi Le complicanze vascolari della vena porta (anomalie di flusso, stenosi, trombosi)interessano il 25% dei bambini epatotrapiantati Segni laboratoristici: INR prolungato, acidosi metabolica, ipertansaminasemia

12. Primarynonfunction Assenza di attività sintetico/metabolica Dipende dallo stato dell’organo del donatore (danno ischemico secondario ad anemia, ipotensione, ipossia o evento traumatico)

13. Complicanze biliari • Interessano il10% dei bambini trapiantati • Più frequenti nei primi 12 mesi postLTx • Fattori scatenanti: tipo di tecnica utilizzata e quindi dal tipo di ricostruzione; ischemia calda e fredda; trombosi dell’arteria epatica • Stenosi dell’anastomosi, fango biliare, laghi biliari, colangiti ricorrenti, emobilia • Trattamento: endoscopico, chirurgico, retrapianto

17. Rigetto acuto • Il rigetto acuto si manifesta in due terzi dei bambini epatotrapiantati • Ipertransaminasemia, iperGGT, colestasi • Diagnosi è istologica: endotelite, infiltrazione linfocitaria della triade portale, danno cellule epatiche parenchimali • Il trattamento primario consiste nella somministrazione di steroidi ad alto dosaggio da scalare • Rigetto refrattario o ricorrente: anticorpi monoclonali antilinfociti OKT3, micofenolatomofetile, retrapianto DIAGNOSI ISTOLOGICA

18. Rigetto cronico • Si manifesta nel 5-10% dei bambini epatotrapiantati (stessa frequenza nell’adulto) • Più frequente tra le 6 settimane e i 12 mesi post LTx • Manifestazioni cliniche: epatopatia colestatica e prurito • Due forme cliniche Acute vanishing bile ductsyndrome: severa duttopenia Risoluzione spontanea Aumento della immunosoppressione con MM Retrapianto raramente Danno biliare ed epatocitario con necrosi e fibrosi epatica Retrapianto

20. terapia Patologia di base Complicanze chirurgiche immunosoppressione

21. Terapia immunosoppressiva • Inibitori della calcineurina (tacrolimus e ciclosporina): inibendo l’enzima calcineurina bloccano la proliferazione dei linfociti T • Corticosteroidi • Micofenolatomofetile e azatioprina (inibiscono la sintesi di DNA) • Altri farmaci (anticorpi monoclonali e rapamicina)

23. tacrolimus • Il tasso di rigetto e la frequenza degli effetti collaterali sono dose correlati • Livelli sierici variabili tra gli individui anche di 100 volte • Emivita è di circa 40 ore per cui la variazione della concentrazione sierica può impiegare fino a 5 giorni • I bambini (1-6 anni) hanno bisogno di una dose maggiore per Kgrispetto agli adulti

26. Interazione con altri farmaci

27. DOSARE I LIVELLI SIERICI DI FK506 IN CASO DI EPISODI INTERCORRENTI

28. tAcrolimus

29. TACROLIMUS AND MYOCARDIAL HYPERTROPHY. Nakata, Yohei; Yoshibayashi, Muneo; Yonemura, Toshiya; Uemoto, Shinji; Inomata, Yukihiro; Tanaka, Koichi; Furusho, Kenshi Transplantation. 69(9):1960-1962, May 15, 2000.

32. terapia Patologia di base Complicanze chirurgiche immunosoppressione

39. Riduce il rischio di CMV infection Riduce il rischio di CMV disease Terapia antivirale Ridurre l’immunosoppressione

44. Perché vaccinare prima del trapianto? • La risposta al vaccinazione è migliore prima del trapianto • Dopo il trapianto non è consigliabile la somministrazione di vaccini vivi attenuati • Maggior rischio di rigetto in caso di immunizzazione (dati estrapolati dall’adulto)

46. Protocollo bambino epatotrapiantato:visita pediatrica • Aderenza alla terapia • Stato vaccinale • Anamnesi alimentare • Esame obiettivo completo • Parametri auxologici • Pressione arteriosa ALLERGIE

47. Protocollo bambino epatotrapiantato:esami laboratoristici e strumentali

48. Protocollo bambino epatotrapiantato:scenari BAMBINO CON IPERTRANSAMINASEMIA • Rigetto acuto/cronico • Complicanze vascolari • Infezioni • Epatite autoimmune de novo • PTLD • Ecografia epatica con flusso portale ed arterioso • Biopsia epatica BAMBINO CON FEBBRE • Ricordare timetable infezioni • Emocromo, PCR, emocoltura • Transaminasi, BT e BD, GGT • LDH • CMV/EBV carica virale • FK506 • Ecografia addome completo • Rx torace

49. Take home messages • I bambini epatotrapiantati sono sottoposti ad un follow up periodico e standardizzato • Controllare sempre i livelli di farmaci immunosoppressori in caso di assunzione di farmaci che potrebbero interferirne il metabolismo o in caso di episodi intercorrenti • I bambini sottoposti a terapia con FK506 hanno un rischio maggiore di allergia alimentare • In caso di febbre far riferimento al time table delle infezioni e non dimenticate il rischio di neoplasie linfoproliferative • In caso di ipertransaminasemia pensate a rigetto, complicanze vascolari, infezioni, PTLD