Obesidade e Cirurgia Bariátrica

1. Obesidade e Cirurgia Bariátrica Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges Divisão de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica – FMRP - USP

2. Fisiopatogenia da obesidade Herança genética, Gasto energético, Regulação da ingestão alimentar. Genética Meio ambiente

3. Controle da ingestão Fatores externos Estímulos sensoriais Visuais Olfativos Auditivos Hábitos culturais

4. Controle da ingestão Tamanho das porções:

5. Controle da ingestão Tamanho das porções:

6. Controle da ingestão Tamanho das porções:

7. Mídia e alimentação Publicidade: Criança americana típica: 10 000 anúncios de comida ou bebida.ano-1 (televisão). Sugestionamentos que levam ao aumento da ingestão alimentar:

8. Mídia e alimentação Cromatografia: Vermelho e amarelo (cores quentes) estimulam o apetite:

9. Fatores associados Diminuição da atividade física informal:

10. Resultado

11. Tratamentos disponíveis Tratamento clínico, Reeducação alimentar, Mudanças de comportamento, Psicoterapia. Tratamento clínico + medicamentoso, Tratamento cirúrgico.

12. Tratamentos disponíveis Tratamento hospitalar – HCFMRP-USP Indicações Obesidade grau III + complicações Insucesso no tratamento ambulatorial Principais complicações Hipertensão arterial Síndrome apnéia obstrutiva do sono Diabete melito Insuficiência respiratória Osteoartroses Dislipidemias Hérnias abdominais

13. Tratamento hospitalar – HCFMRP Esquema de internações: Internação de 8 semanas, Duplas de obesos, Dietoterapia restritiva progressiva, Monitorização clinica-nutricional, Reeducação alimentar, Terapia ocupacional, Avaliação e acompanhamento psiquiátrico, Mudança global na vida dos pacientes.

14. Tratamento hospitalar – HCFMRP Condutas iniciais: Avaliação do hábito alimentar: Recordatório alimentar habitual; Freqüência alimentar; Intolerância, alergias, preferências e aversões alimentares Habito Intestinal Avaliação antropométrica e composição corporal Peso, Altura, Circunferências, Bioimpedância.

15. Tratamento hospitalar – HCFMRP Evolução da dieta hospitalar: Dieta 1800 kcal, fracionada 6 refeições/dia, Diminuição progressiva até ± 600 kcal/dia, Última semana dieta livre.

16. Tratamento hospitalar – HCFMRP Reeducação Alimentar: Alimentação balanceada, Grupos alimentares, e nutrientes, fracionamento e horário das refeições), Balanço energético, Conteúdo calórico dos alimentos (rótulos) Equivalência de calorias, Substituição de alimentos.

17. Tratamento hospitalar – HCFMRP Mudanças no comportamento alimentar: Local adequado para a realização das refeições, Observar o estado emocional ao realizar as refeições, Duração do tempo de cada refeição, Inversão da ordem de ingestão dos alimentos, Evitar atividades paralelas durante as refeições, Romper rotinas habituais ou automáticas de alimentação, Condutas específicas nas compras alimentares, Conduta alimentar em festas e eventos sociais.

18. Tratamento hospitalar – HCFMRP Resultados: 31 Pacientes 22 mulheres e 09 homens 1993 - 2002 * *

19. Tratamento hospitalar – HCFMRP Tratamento hospitalar: Procura estabelecer novos hábitos alimentares, Proporciona significativa perda ponderal, A redução ponderal proporciona o controle e estabilização de comorbidades associadas, Os resultados positivos deste programa se deve ao trabalho em conjunto da equipe multidisciplinar.

20. Cirurgia bariátrica

21. Equilíbrio alimentar Obesidade • Desequilíbrio alimentar Gasto Consumo Resultado: Obesidade Tratamento: Cirurgia bariátrica

22. Cirurgia bariátrica A evolução do tratamento cirúrgico da obesidade vem ocorrendo desde a década de 50, Técnicas operatórias foram propostas e testadas, utilizando-se diferentes princípios fisiológicos, sendo alteradas em resposta às complicações e dificuldades surgidas no seguimento longitudinal desses pacientes.

23. Cirurgia bariátrica As técnicas podem ser divididas em: Restritivas, Malabsortivas ou disabsortivas, Mistas.

24. Tipos de cirurgia Trato gastrointestetinal:

25. Técnicas cirúrgicas Restritivas:

26. Tipos de cirurgia Balão intragástrico:

27. Tipos de cirurgia Banda gástrica ajustável:

28. Técnicas cirúrgicas Malabsortivas ou disabsortivas:

29. Tipos de cirurgia Derivação jejuno-ileal

30. Técnicas cirúrgicas Mista:

31. Tipos de cirurgia Bílio-pancreática (técnica de Scopinaro)

32. Técnicas cirúrgicas Mista:

33. Tipos de cirurgia Gastroplastia vertical em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella)

34. Cirurgia bariátrica Número de cirurgias realizadas USA: Steinbrook, NEJM 350(11): 1075-9; 2004

35. Cirurgia bariátrica Número de cirurgias realizadas Brasil: 2007 - Portarias 1569 e 1570 –MS - ampliam o atendimento a portadores de obesidade mórbida. Meta do governo: 6 mil cirurgias por ano, Aumentar o repasse anual para a realização do procedimento Até 2007: 53 unidades credenciadas. 2002 - 2007, foram realizadas 9.945 cirurgias pelo SUS, com investimento de R$ 31,5 milhões.

36. Cirurgia bariátrica Legislação: Portaria nº 390 de 06 de julho de 2005, Resolução CFM nº 1766/05, 11 de maio de 2006, Portarias Ministério da Saúde nº 1569 e 1570, de 02 de julho de 2007, Potaria nº 492 de 31 de agosto de 2007.

37. Cirurgia bariátrica Indicações: Portadores de obesidade grau III IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, Sem comorbidades associadas, Que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.). Portaria nº 492, 2007

38. Cirurgia bariátrica Indicações: Portadores de obesidade grau III IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida. Portadores de obesidade grau II IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade. Portaria nº 492, 2007

39. Cirurgia bariátrica Indicações: Faixa etária de 18 a 65 anos, O tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes das epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens; Excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina, Por exemplo: Síndrome de Cushing devido a hiperplasia supra-renal. Portaria nº 492, 2007

40. Preparo do paciente: Fase inicial: Levantamento de dados como: Tempo de obesidade, Tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, Preferência e hábitos alimentares, Prática de atividades físicas ou sedentarismo, Etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, Existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. Portaria nº 492, 2007

41. Preparo do paciente: Fase inicial: Exame físico para quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas, Explicação sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo. Portaria nº 492, 2007

42. Preparo do paciente Fase inicial: Avaliação por clínico ou endocrinologista: Avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados. Avaliação e preparo psicológico: Nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes. Portaria nº 492, 2007

43. Preparo do paciente Fase Secundária Avaliação cardiológica, Avaliação respiratória, Avaliação endoscópica, Avaliação ultra-sonográfica abdominal, Avaliação odontológica, Avaliação de risco cirúrgico, Portaria nº 492, 2007

44. Preparo do paciente Fase Secundária Monitoramento nutricional É importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório. Os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões de grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente. Portaria nº 492, 2007

45. Preparo do paciente Fase Secundária Em algumas situações especiais, Pacientes com comorbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção,  merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas. Portaria nº 492, 2007

46. Preparo do paciente Fase Secundária Avaliação laboratorial hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes, Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil, Outros exames Se necessário. Portaria nº 492, 2007

47. Preparo do paciente Fase Terciária: Quando o paciente é liberado para a cirurgia: Assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", Informa os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, Estabelece o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado. Portaria nº 492, 2007

48. Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Oferecer atendimento especializado e integral em: Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico, Atendimento de urgência referida nos casos de co-morbidades da obesidade grave, que funcione 24 h, Atendimento ambulatorial dos obesos graves, Internação hospitalar em leitos apropriados, Cirurgia bariátrica em salas equipadas para obesos graves e disponibilidade de salas para absorver as intercorrências cirúrgicas do pós-operatório, Portaria nº 492, 2007

49. Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: O hospital deverá dispor de acessos especiais para pacientes obesos graves, Rampas de acesso e portas adequadas; Vasos sanitários que suportem pelo menos 300 kg, reforçados com plataforma de aço inoxidável e armações metálicas, Suportes e pegadores de parede instalados na parede adjacente às banheiras e aos chuveiros. Portaria nº 492, 2007

50. Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Recursos Humanos Equipe Mínima de Saúde: Cardiologia Clínica Anestesiologia Enfermagem Equipe Complementar (apoio multidisciplinar): Equipe médica (clínico geral, pneumo, endocrino, cirurgião vascular e cirurgião plástico; Nutricionista, Psiquiatra/Psicólogo, Assistente Social, Fisioterapeuta. Portaria nº 492, 2007