BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

1. BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Caso clinico Paziente iperteso a rischio elevato Realizzato con il contributo educazionale di

2. Donna, età 68 anni A. Familiare: positiva per ipertensione arteriosa e per ictus cerebrale da parte del padre e per cardiopatia ischemica e diabete mellito da parte della madre. A. Fisiologica: menopausa fisiologica a 52 anni (non in trattamento ormonale sostitutivo), modesta mangiatrice, non beve vino, non assume caffè, ex fumatrice, non pratica attività sportiva regolare, è pensionata (ex impiegata) e casalinga. Anamnesi Familiare e Fisiologica caso clinico

3. Anamnesi Patologica La paziente riferisce di essere affetta da ipertensione arteriosa da oltre 20 anni, in trattamento con terapia di associazione con ACE Inibitori (perindopril 5 mg al mattino), beta-bloccanti (atenololo 100 mg 1/2 cp al mattino) ed alpha-bloccanti (doxazosina 4 mg la sera), con scarso controllo dei valori pressori al domicilio. Terapia antiaggregante (aspirinetta) È affetta da ipercolesterolemia in trattamento con atorvastatina 20 mg. Circa 4 anni fa IMA in sede antero-laterale, trattato mediante angioplastica con impianto di stent metallico su DA tratto medio e su primo ramo marginale, con buon successo angiografico. È asintomatica per angor, dispnea e riferisce da circa due mesi saltuaria sensazione di palpitazioni con dispnea di breve durata. caso clinico

4. Visita cardiologica ed esame obiettivo Peso 72 Kg, Altezza 170 cm, BMI 24.6, CA 82 cm. EO cardiologico: azione cardiaca ritmica, soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico. Polsi ritmici e normosfigmici. Non stasi centrale, né periferica. Non soffi addominali o carotidei. ECG: Ritmo sinusale con FC 70 bpm, posssibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio. caso clinico

5. Ritmo sinuale, possibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio caso clinico

6. Valori limite di Pressione Arteriosa per la definizione dell’ipertensione arteriosa con diverse tipologie di misurazione Misurazioni Paziente 150/105 mmHg 148/94 mmHg 162/102 mmHg 132/82 mmHg 155/95 mmHg 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines J Hypertens 2007;25:1105–1187

7. Esami Ematochimici Glicemia 98 mg/dl Uricemia 6.0 mg/dl Azotemia 21 mg/dl Creatinina 1.0 mg/dl Na 140 mEq/l K 4,0 mEq/l Hb 14.8 g/dl Colesterolo Totale 162 mg/dl Colesterolo LDL 104 mg/dl Colesterolo HDL 38 mg/dl Trigliceridi 103 mg/dl Esame Urine nella norma eGFR secondo formula MDRD: (<60 ml/min/1.73m2) 96 Creatinine Clearance secondo formula Cockroft Gault: (<60 ml/min) 102 Microalbuinuria e Creatinuria sulle urine del mattino con calcolo di: UACR 35mg/g caso clinico

8. Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? Basso Moderato Elevato Molto elevato caso clinico

9. Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? caso clinico • Basso • Moderato • Elevato • Molto elevato

10. Definizioni e classificazione dei livelli di pressione arteriosa 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale J Hypertens 2007;25:1105–1187

11. Fattori che influenzano la prognosi: fattori di rischio 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines • Pressione sistolica e diastolica • Pressione pulsatoria (anziani) • Età (M > 55anni; F > 65 anni) • Abitudine al fumo • Dislipidemia • - CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure: • - C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure: • - C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) oppure: • - TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl) • Glicemia a digiuno: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dl) • Glicemia da carico alterata • Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] • Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni) J Hypertens 2007;25:1105–1187

12. Stratificazione del rischio per quantificarela prognosi 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, danno d’organo o diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato J Hypertens 2007;25:1105–1187

13. Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare in questo paziente? Si, sono sufficienti No, sono necessari ulteriori approfondimenti caso clinico

14. caso clinico Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare in questo paziente? • Si, sono sufficienti • No, sono necessari ulteriori approfondimenti

15. Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? Praticare un controllo periodico dei valori pressori. Modificazioni dello stile di vita. Ripetere esami di laboratorio. Eseguire esami strumentali di II livello. Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva. Tutte le risposte. Risposte num. 1, 2 e 4. caso clinico

16. Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? caso clinico • Praticare un controllo periodico dei valori pressori. • Modificazioni dello stile di vita. • Ripetere esami di laboratorio. • Eseguire esami strumentali di II livello. • Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva. • Tutte le risposte. • Risposte num. 1, 2 e 4.

17. Eco-Color Doppler Cardiaco Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro (SIV 11 mm, PP 11 mm, DTd 44 mm), con cinesi globale lievemente ridotta (LVEF 45%) ed ipocinesia dei segmenti medio-apicali del SIV e della parete anteriore. Alterazione del rilasciamento alla valutazione Doppler transmitralica e tessutale miocardica (TDI). Atrio sinistro di dimensioni aumentate (in 4 camere apicale Asn 52x41 mm ed Adx 43x32 mm), ispessimento dei lembi mitralici con insufficienza mitralica di grado lieve. Bulbo aortico e sezioni destre nei limiti. caso clinico

18. Eco-Doppler dei vasi Epiaortici Presenza di ispessimento del complesso mio-intimale diffuso e bilaterale con placca fibro-calcifica a livello del bulbo e coinvolgente la biforcazione della CI destra, determinante stenosi del 25% non emodinamicamente significativa. caso clinico

19. Holter Ecg L’holter ECG mostra ritmo sinusale interrotto da due brevi episodi aritmia totale da fibrillazione atriale a normale risposta ventricolare, sintomatici (sensazione di aritmia). Fc media di 69 bpm. Numerose extrasistoli sopraventricolari, talvolta in coppia.

20. Alla luce del quadro clinico e strumentale effettuereste: Una titolazione della terapia antiipertensiva in corso Una modifica della terapia antiipertensiva Modifica della terapia antiaggregante Aggiunta di terapia antiaritmica

21. Prescrizioni Alla luce del controllo non ottimale dei valori pressori domicliari e clinici e dell’esame ecocardiografico si decide di ottimizzare la terapia antiipertensiva sostituendo procaptan con associazione precostituita di olmesartan ed idroclorotiazide (20/25 mg), doxazosina con amlodipina 10 mg la sera In considerazione degli eventi aritmici evidenziati inizia TAO e aggiunge amiodarone alla terapia betabloccante caso clinico

22. Visita di Controllo Al successivo controllo a 30 giorni la paziente ha riferito di essere asintomatica per angor dispnea e palpitazioni I valori di PA ambulatoriale sono risultati nella norma (PA 132/75 mmHg), la frequenza cardiaca pari a 60 bpm. caso clinico

23. Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines • Danno d’organo subclinico • IVS: ACEI, CA, Sartani • Aterosclerosi asintomatica: CA, ACEI • Microalbuminuria: ACEI, Sartani • Disfunzione renale: ACEI, Sartani • Evento clinico • Ictus: qualsiasi farmaco • IMA: BB, ACEI, Sartani • Angina pectoris: BB, CA • HF: diuretici, BB, ACEI, Sartani, agenti antialdosteronici • Fibrillazione atriale • Ricorrente: ACEI, Sartani • Permanente: BB, CA non-diidropiridinici • ESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dell’ansa • Arteriopatia periferica: CA • Condizione • ISH (anziani): diuretici, CA • Sindrome metabolica: ACEI, Sartani, CA • Diabete mellito: ACEI, Sartani • Gravidanza: CA, metildopa, BB • Razza nera: diuretici, CA J Hypertens 2007;25:1105–1187

24. Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? <160/80 mmHg <130/80 mmHg <140/90 mmHg <135/85 mmHg caso clinico

25. Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? caso clinico • <160/80 mmHg • <130/80 mmHg • <140/90 mmHg • <135/85 mmHg

26. Irbesartan 300 mg/die Olmesartan 40 mg/die Telmisartan 80 mg/die Valsartan 160 mg/die 0 -2 -4 -6 -8 Riduzione PA (mmHg) -10 -9,4 -10,2 -12 -11,5 -12,1 -14 -14,6 -14,9 -16 -15,4 -16,0 -18 -20 Riduzione media di PAS e PAD con la massima dose testata di ogni sartano Ram CVS. J Clin Hypertens 2004

27. Olmesartan vs Losartan e Valsartan 12 week randomized, double- blind, placebo controlled, forced titration study Maximum doses N=696 Baseline SeBP 154-155/103-104 mm Hg OLM 20 mg QD OLM 40 mg QD OLM 40 mg QD VAL 80 mg QD VAL 160 mg QD VAL 320 mg QD 4-week placebo run-in LOS 50 mg QD LOS 100 mg QD LOS 50 mg BID PLA PLA PLA 4 Weeks 4 Weeks 4 Weeks SeDBP 100-115 mm Hg, daytime DBP 90-115 mm Hg 8 WEEKS PRIMARY ENDPOINT Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

28. Olmesartan vs Losartan e ValsartanRisultati dopo 8 settimane SeSBP/SeDBP <140/90 mm Hg *† *p<0.001 vs losartan †p<0.05 vs valsartan Patients (%) Trough SeBP Reduction (mm Hg) * * * *† OLM 40 mg QD LOS 100 mg QD VAL 160 mg QD PLA * *p<0.01 vs placebo †p<0.001 vs losartan *† Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

29. Monitoraggio 24h: Review

30. Azioni per ridurre il rischio cardiovascolare negli ipertesi Migliorare l’interazione tra medico e paziente Più aderenza alla terapia e meno effetti collaterali Valutare e trattare il rischio cardiovascolare totale Uso delle Tabelle del Rischio Raggiungere gli obiettivi pressori con la terapia adatta Di solito terapia di combinazione basata su inibitori del RAS Valutare e trattatare il danno d’organo per farlo regredire IVS, LVD, MAU, CA,FA, infiammazione

31. Target e obiettivi delle strategie antipertensive 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines J Hypertens 2007;25:1105–1187