DGT het gedachtegoed van Marsha Linehan

1. DGThet gedachtegoed van Marsha Linehan Brugge 30 maart 2010 Dr. L.M.C. van den Bosch

2. Inhoud presentatie • De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma • Biosociale theorie en haar consequenties • DGT: Westers en Oosters tegelijk • DGT: Noodzakelijke feiten • DGT: kerntheoriën • Empirische validatie

3. Marsha M. Linehan

4. De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma • De wisselwerking tussen cliënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst !!!! • Het dilemma in omgaan met de borderline cliënt is de keuze tussen ingrijpen of niet, hulp vragen of geven, of niet. Het is enerzijds onderschatten van de ernst van de problematiek bij de cliënt, of overschatten van de invloed die de omgeving/hulpverlening op de cliënt kan hebben. • En er is onvermogen te erkennen dat de cliënt wezenlijk verschilt van ‘gewone’ mensen.

5. Borderline problematiek • Voorkomen van verlating • Instabiele relaties • Identiteitsstoornis • Impulsief gedrag • Suïcidaal en zelfbeschadiging • Affectlabiliteit • Gevoel van leegte • Onaangepaste woede • Paranoïde belevingen en dissociatieve symptomen

6. Biosociale Theorie DISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE REGULATIE SYSTEEM: emotionele kwetsbaarheid + onvermogen emoties te moduleren Biologische component Sociale component INVALIDERENDE OMGEVING VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING

7. Blauw = ‘gewoon’ Rood = kwetsbaar en niet modulerend Nieuwe prikkel Heftigheid van reactie prikkel Arousal niveau TIJD Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels ‘It is as if Borderlines have no emotional skin’

9. BPS: Emotionele/impulsieve ontregeling • Onvermogen lichamelijke • spanning te voelen • Onvermogen triggers te • weerstaan • Neutrale stimuli zijn • geassocieerd met gevoelens/ • gedachten, en worden direct • emotioneel gekleurd • Onvermogen impulsieve • reacties uit te stellen • Destructief/onaangepast • gedrag is/wordt bekrachtigd • Gedrag is effectief in • reguleren van spanning (met • name in de vorm van negatieve reinforcement) • Reguleren werkt alleen op de • korte termijn, en werkt als • trigger voor nog meer • ontregeling Parasuïcidaal gedrag is effectief in reduceren van spanning

10. Transactioneel Model Emotionele kwetsbaarheid EMOTIE DISREGULATIE Invaliderende omgeving

11. Gevolg… • De patient maakt invalidering en zelfhaat tot zelfconcept. • De behoefte aan hulp wordt afgewisseld met een sterke hang naar autonomie. • Het resultaat van dit gedrag leidt ertoe dat systematische analyse en validatie van gedrag en ondersteuning van behandelaars noodzakelijk is, will de ontregeling ook niet daar toeslaan.

12. Stoornis vanuit de client gezien

13. Stoornis vanuit de omgeving gezien

14. Consequentie van bio-sociale theorie • De behandelaar ziet het borderline gedrag als gestuurd vanuit onvermogen, niet vanuit een gebrek aan wilskracht of motivatie • Het individu moet leren om te gaan met emotionele stimuli (verandering) en de zelfinvalidatie tegengaan. • Je richten op veranderen van de omgeving is onbegonnen werk. • Uitgaan van je eigen kijk op de wereld geeft het meest houvast • Het consultatie-aan-de-patiënt principe is noodzakelijk, en moet de basis vormen van de totale aanpak

15. Het consultatie-aan-de-patiënt (emotioneel kwetsbaar individu principe) De belangrijkste taak van de hulpverlener/coach is het individu te coachen bij hoe om te gaan met zijn/haar sociaal en professioneel netwerk, niet het netwerk leren hoe om te gaan met het individu

16. Startsituatie cliënt vrienden familie hulpverleners

17. Consultatie aan de cliënt hulpverleners vrienden cliënt familie

18. Consequenties voor de gevraagde attitude van de medewerkers: • Adviseren van de patiënt • Niet het adviseren van de omgeving • Alle teamleden veranderen hun attitude t.o.v. de problematiek van de patienten op basis van de biosociale theorie. • Alle teamleden komen bij elkaar in het consultatieteam, om hulp te krijgen vanwege de impact van de problematiek van de patient op hun functioneren 18

19. Het bio-sociale model en haar consequenties • Biologisch • emotioneel kwetsbaar • onvermogen emoties te reguleren • Sociaal • invaliderende omgeving • actieve zelf- invalidatie transactie noodzaak tot leren controleren van impulsen noodzaak tot validatie

20. Dus wat moet behandeling inhouden? Validatie en Verandering in evenwicht met elkaar gebracht door de open, meedogende en begripvolle houding van de therapeut en trainers.

21. Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld Aan de ene kant DSM classificatie/ psychiatrische problematiek Beweging/Veranderen/ Verbeteren Aan de andere kant Zen, Validatie, Stilstaan/Observeren/Accepteren En: in het midden: Dialectiek Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid

22. DGT: noodzakelijke feiten • Ontwikkeld door Marsha Linehan. • Eerste programma's begin jaren negentig • Programma ontwikkeld voor ernstig suïcidale patiënten. • Later toevoeging: borderline pers. stoornis. Nog later: verslaving, eetstoornissen, trauma, depressie, antisociale pers.st., forensische problematiek, intramurale settings, etc. • Doel programma: verminderen van (para) suïcidaal gedrag, van therapie belemmerend gedrag, en van ander ernstig, gevaarlijk of destabiliserend gedrag.

23. DGT: noodzakelijke feiten • Standaard programma is ambulant. • Standaard programma bestaat uit 4 modules die samenhangen (individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en consultatie team). • DGT ziet BPS als een stoornis op gebied van emotieregulatie. • BPS symptomatologie is een vorm van coping (destructieve vaardigheden).

24. DGT: noodzakelijke feiten DGT wordt gestuurd door principes die allen gebaseerd zijn op de bio-sociale theorie en op de dialectische filosofie : • Polariteitsprincipe (verandering en acceptatie moeten hand-in-hand gaan). • Het consultatie aan de patiënt principe (patiënten moeten t.b.v.emotieregulatie, leren zichzelf te valideren, en bereid zijn te veranderen). • Het consultatie team principe: therapeuten moeten ondersteund worden. • Fasering behandeling (geen behandeling van trauma’s voordat stabiliteit verworven is).

25. DGT: noodzakelijke feiten • DGT kent 5 functies: • Vergroten van (niet destructief) gedragsrepertoire. • Vergroten van motivatie voor vaardig gedrag (contingentie management • Generaliseren van behandelwinst naar de omgeving • Structureren van de behandel omgeving zodat het functioneel gedrag bekrachtigt • Verhogen van de vaardigheden van de therapeuten en van hun motivatie om deze patienten effectief te behandelen.

26. DGT: noodzakelijke feiten: • Eerste doel is de patiënt in leven houden en creëren van een levenswaard leven • Vervangen van ernstig disfunctioneel gedragsuïcidaal, automutilatief gedrag en alcoholmisbruik) door effectief functioneel gedrag • Leren van vaardigheden (voorbeeld omgaan met angst) • Leren controleren van emoties en impulsen. • Onmiddellijke levensverwachting verhogen.

27. De metafoor van DGT Ind. therapie vaardigheidstraining Telefonische consultatie consultatieteam Kerntheoriën: Mindfulness/Validatie Gedragsleer dialectiek Bio-sociale theorie

28. DGT en mindfulness Mindfulness alstotaal is eenleven van observeren. Doel is eenmeeractievedeelnemerworden. Kernvaardigheid in VT: oplettendheid en crisis Vaardigheden Basishouding: • Stilstaan: aandacht in het hier en nu • Kijken: met open mildeaandachtobserveren • Handelen: met aandacht (respond i.p.v. react)

29. Effect mindfulness Behulpzaamom: • Automatischepatronentedoorbreken • Bewuster en objectieverwaartenemen • Afstandtenemen, nietgeleefdworden of • Afstandverminderen, meedoenaan het leven • Minder teoordelen, meertenuanceren • Beslissingentenemen, • Concentratie op hoofdzakentehouden • Minder impulsief, meerafgewogenhandelen • Opmerken/verwerken van “bubbels” • Makkelijkerteleven, ruimteteervaren, ‘mind-shift’

30. Een oefening: mindful ademhalen

31. Betekenis van het begrip Validatie Valideren betekent aangeven dat wat de client als ‘gestoord gedrag’ (van zichzelf) ziet: • verklaarbaar is, • af te leiden is uit omstandigheden, • met andere woorden accepteerbaar is (en daardoor veranderbaar)‏

32. Ofwel… het individu moet opnieuw leren vertrouwen op wat zij/hij ervaart en voelt als innerlijke representatie van de werkelijkheid.

33. De cliënt moet de mogelijkheid krijgen te ervaren dat zijn/haar cognities niet kloppen (m.n. dat de realiteit niet zwart wit is), en dat preoccupaties getoetst kunnen worden. De wijze waarop dat kan is door mindfulness toe te passen (niet direct gericht op wijzigen van disfunctionele opvattingen, maar op het wijzigen van het proces). Oplossing van de problematiek: ontkoppelen emotie-disregulatie en probleemgedrag

34. Gedragstherapeutische strategieën (1) gevolg KT gebeur-tenis gedachte gevoel gedrag gevolg LT StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment) OntspanningstechniekenVaardigheden aanleren, ModelingContingentiemanagement 34

35. Gedragstherapeutische strategieën (2) gevolg KT gebeur-tenis gedachte gevoel gedrag gevolg LT StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment) Ontspanningstechnieken Vaardigheden aanleren ModelingContingentiemanagement Validatie Mindfulness+ Mindfulness 35

36. Analyse Onzeker over groepspositie kwetsbaarheid Uitlokkende gebeurtenis probleemgedrag spanningsreductie gevolgen Opgenomen en verzorgd voelen Niet mogen helpenvan een groepsgenoot,naar school gestuurd worden Overdosis paracetamol slikken op de wc op school Bezorgdheid en zorg leerkracht,groepsgenoten,socioos en ouders; ziekenhuisbezoek,

37. DIALECTIEK in DGT • Dialectiek als filosofie: • Dialectische opvattingen over de werkelijkheid: • Holistisch en samenhangend • Complex en polair • Voortdurende verandering • Transactionele verandering • Identiteit is relationeel en in verandering

38. DIALECTISCHE STRATEGIEEN • Balanceren van strategieën • Paradox • Metafoor • Advocaat van de duivel • Vergroten • Wijze geest • Zuur uit zoetzuur • Natuurlijke verandering • Dialectische assessment

39. En de toepassing van irreverentie • Op hete kolen durven lopen • Blufpoker meespelen • Confronteren • Schommelen in intensiteit en spelen met stilte • Onorthodox heretiketteren • Almacht of onmacht aan de cliënt tonen

41. DGT: een effectief behandelaanbod voor chronisch suïcidale borderline patiënten.’ 7 gerandomiseerde trials over standaard DGT Linehan et al., 1991; 2002; 2006; Koons et al., 2001; Verheul & van den Bosch, 2003; 2005; Bohus et al., 2000, 2004.

42. Algemene onderzoeksresultaten • DGT  betere therapietrouw • DGT  hogere reductie van zelfbeschadigende impulsieve handelingen  vooral bij degenen met ernstige problematiek • DGT  reductie van affectlabiliteit bij degenen met minder ernstige parasuïcidaliteit • Standaard DGT heeft een positief effect op alcoholproblemen, maar niet op drugsproblematiek

43. maar Na één jaar behandeling moet (DGT) behandeling worden voortgezet, wil het effect blijven bestaan

44. Nederlandstalige Literatuur • Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis.Handboek voor training en therapie.Lisse: Swets & Zeitlinger. • Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. • Bosch LMC van den & Meijer S. (2002).Zoeken naar balans: Dialectischegedragstherapie van A tot Z. Swets & Zeitlinger, Lisse. • Wies van den Bosch, Steven Meijer, Hilmar Backer (Eds). 2007. Handboek Dialectische Gedragstherapie, de Klinische Praktijk. Harcourt Assessment B.V., Amsterdam

45. Met dank voor uw aandacht