ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

1. Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Suporte Avançado de Vida no Trauma Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado

2. Objetivos • Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa; • Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas; • Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ; • Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida Trauma é uma doença!! Hospedeiro: o doente Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc... O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico

3. ATLS-História... • 1976 – Acidente em Nebraska • 1978 - 1º ATLS • 1979 - ACS (AmericanCollegeofSurgeons) • 1980 - curso em nível nacional nos EUA • 1986 – América Latina • 2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves. • Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos

4. Distribuição Global da Mortalidade por Trauma • Distribuição trimodal de óbitos: • 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). • 2º pico minutos a várias horas do trauma.(ex:ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). • 3º pico dias a semanas do trauma. Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de prevenção

5. Distribuição Trimodal das Mortes 1º pico

6. Distribuição Trimodal das Mortes 1º pico

7. Distribuição Trimodal das Mortes 2º Pico – “Hora de ouro”

8. Distribuição Trimodal das Mortes ATLS 3º Pico

9. Conceito A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo ..... Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada. 1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado 3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado

10. Conceito • O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma • Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível... •Avaliação rápida •Definir prioridades •Evitar dano adicional •Medidas terapêuticas de suporte de vida

11. ATLS- Introdução • Preparação • Triagem • Exame primário (ABCDE) • Reanimação • Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) • Medida auxiliares ao exame secundário • Reavaliação e monitorização contínua • Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.

12. Preparação- Planejamentoantecipadodaequipe

13. Preparação- Planejamentoantecipadodaequipe • Fase pré-Hospitalar: • Manutenção das vias aéreas; • Controle dos sangramentos externos e do choque • Imobilização do doente • Transporte imediato ao PS. Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidente Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)

14. PREPARAÇÃO- Fase intra-hospitalar -Planejamento antecipado da equipe médica -Equipamentos organizados e testados -Cristalóides aquecidos (RL) -Laboratório e radiologia -Equipe médica protegida

15. Sala de Trauma

16. Sala de Trauma

17. ATLS • Preparação • Triagem • Exame primário (ABCDE) • Reanimação • Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) • Medida auxiliares ao exame secundário • Reavaliação e monitorizaçãocontínuma • Cuidados definitivos

18. TRIAGEM Vítimas múltiplas X Situações de desastres

19. TRIAGEM • Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis • Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma) • Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital: prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados • Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital: prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

20. ATLS • Preparação • Triagem • Exame primário (ABCDE) • Reanimação • Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação • Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) • Medida auxiliares ao exame secundário • Reavaliação e monitorizaçãocontínuma • Cuidados definitivos

21. EXAME PRIMÁRIO • AVias aéreas com proteção da coluna cervical • BRespiração e ventilação • C Circulação com controle da hemorragia • D Incapacidade , estado neurológico • E Exposição/controle do ambiente ATLS 2004

22. EXAME PRIMÁRIO • As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente • As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto. • As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades; • Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.

23. A Vias aéreas com controle da coluna cervical • Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas • Técnicas de manutenção das VAS: - “chinlift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jawthrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea

24. A Vias aéreas com controle da coluna cervical • Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma • Retirar o colar -conscientes -após palpação -dúvida: RxColuna Cervical Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!

25. AVias aéreas com controle da coluna cervical • Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial; • Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas: • Inconciência; • Relaxamento da língua; • Corpos estranhos; • Trauma de face; • Ferimentos penetrantes no pescoço; • Fratura de laringe/traquéia • Queimaduras de vias aéreas

26. Trauma de face

27. Trauma de face

28. Grande Queimado

29. Manobras -Aspirar secreções e remover corpos estranhos; -Elevação do queixo e tração da mandíbula; -Cânula oro ou nasofaríngea -Intubação oro ou nasotraqueal -Cricotireoidostomia -Cirúrgica

30. VIA AÉREA DEFINITIVA • Indicações: • Apnéia • Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos • Proteção das vias aéreas contra aspirações • comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas • TCE necessitando de hiperventilação • TRM • Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical

31. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Método mais rápido ( 64 segundos ) • Estabilização cervical • Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.

32. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Colocação correta: • Ruídos respiratórios em ambos pulmões • Ausência de borborigmos epigástricos • Insuflação do “cuff” e fixação da sonda “Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

33. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL • Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical • CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia: • 276 segundos x 64 segundos - IOT

34. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

35. VIA AÉREA CIRÚRGICA • Indicações • Impossibilidade na intubaçãoorotraqueal • edema de glote • fratura de laringe • hemorragia copiosa • lesões faciais extensas

36. VIA AÉREA CIRÚRGICA • Tipos : • Cricotireoidosmia por punção • Cricotiroidostomia cirúrgica • Traqueostomia

37. CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO • Cânula plástica calibrosa • Conector em “Y” - 1 / 4 segundos • 30 a 45 minutos • 15 l/min O2

38. CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA • Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm) • Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996

39. TRAQUEOSTOMIA • Crianças abaixo dos 12 anos • Trauma laríngeo • Laceração traqueal extensa • percutânea ATLS 2003

40. TRAQUEOSTOMIA

41. EXAME PRIMÁRIO • AVias aéreas com controle da coluna cervical • B Respiração e ventilação • C Circulação com controle da hemorragia • D Incapacidade , estado neurológico • E Exposição

42. RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO • Expor o tórax do paciente • Inspeção, palpação, ausculta, percussão • Verificar se a respiração é eficaz e se o pacienteestábemoxigenado • Via aéreapérvianãosignificaumaventilaçãoadequada • Nãohánecessidade de examecomplementarparadiagnosticarlesõespotencialmentefatais • Nestafase o oxímetro de pulsodeve ser conectadoaopaciente

43. PneumotoraxHipertensivo

44. PneumotoraxHipertensivo • Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)

45. Drenagem Torácica

46. PNEUMOTÓRAX ABERTO • Solução de continuidade - meio interno/externo • P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia • Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento)

47. PNEUMOTÓRAX ABERTO

48. PNEUMOTÓRAX ABERTO

49. PNEUMOTÓRAX ABERTO

50. Hemotórax • Sangue nacavidadetorácica • Hemotórax Maciço: • Acúmulo de + 1500ml de sangue Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentospenetrantes; trauma contuso Clínica: sinais de choque hipovolêmico MV ausente Macicez Tratamento: Drenagem tórax 5º EIC reposição volêmica – RL, sangue