1 / 36

KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI

KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI. Op. Dr. Oğuz KARAHAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı. KAROTİS ARTER TRAVMALARI. Penetran Travmalar Künt Travmalar. * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003. Penetran Travmalar.

simone
Télécharger la présentation

KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI Op. Dr. Oğuz KARAHAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

  2. KAROTİS ARTER TRAVMALARI • Penetran Travmalar • Künt Travmalar * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003

  3. Penetran Travmalar • Genç, sağlıklı, sarhoş erkek • Kesici Delici Alet & Ateşli Silah & Şarapnel • Penetran boyun yaralanmalarının % 6’sı • Tüm servikalvasküler yaralanmaların %22’ si • Mortaliltelerin çoğu transfer ve öncesi • KKA> IKA • Santral kateter yerleştirilmesi sırasında iyatrojenik travma Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010

  4. Kesici Delici Alet vs. Ateşli Silah • Anektodal yaklaşım: Ateşli silah eksplore et & KDA konservatif (Literatür desteklemiyor) • Prospektif çalışma (Demetriades ve ark, Br J Surg, 1993) • 97 AS, 89 KDA • AS daha yüksek insidansa sahip (%35 vs %19) • Vasküler hadise AS de • Terapotik Cerrahi: AS %16.5, KDA %10.1

  5. PENETRAN YARALANMADA DEĞERLENDİRME Net Deliller • Penetran boyun yaralanması olan hastaların 8-25%’ inde • Şok • Aktif kanama • Giderek büyüyen hematom  • Hızlı cerrahi eksplorasyon kararı verilmelidir. Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010

  6. PENETRAN YARALANMADA DEĞERLENDİRME Muhtemel Deliller • Hastaların çoğunluğu • Pulsatil kanama öyküsü • Küçük, stabil hematom • Kranial sinir hasarı • Açıklanamayan nörolojik defisit • Yaralanma Bölgesinde diğer işaretler olmadan “Anatomik Yakınlık“ • Cerrahın klinik tecrübesi ve hastanın hemodinamik durumu (Mümkünse eksplorasyon tanı & tedavi) • Platismaya penetre olmamış yaralanmalar yüzeyseldir ve genelde ileri tetkik gerektirmez Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010

  7. PENETRAN YARALANMADA BÖLGESEL SINIFLAMA • Bölge III • Kafa tabanından Angulus Mandibulaya uzanan çizginin üzeri • Ulaşımı zor • Distal karotid ve vertebral arterler, parotis bezi, kranial sinirler • Bölge II • Krikoid ile Angulus Mandibula arası • Genellikle klinik olarak belirgin yaralanmalar • Kartois ve vertebral arter, juguler ven, özefagus, trakea, sinir • Bölge I • Torasik inlet (krikoid ile sternal çentik arası) • Mortalitesi Yüksek • Proksimal karotid, subklavian, vertebral arter, üst akciğer, özefagus, trakea, sinir http://vascular.stanford.edu/docs/11.CarotidVertebralArteryInjuries.pps

  8. PENETRAN YARALANMADA TANI • Labaratuvar sadece operasyonel şartların belirlenmesinde etkin • En önemli indeks klinisyenin şüphesi ve muayenesi • Acil kararı görüntüleme testlerinin önünde • Karar Cerrahi vs. Radyoloji Bradley J. Phillips, Burn-Trauma-ICUAdults & Pediatrics

  9. PENETRAN YARALANMADA İLK MÜDAHALE • Hava yolu • Oksijenizasyon problemi veya deprese solunum gibi durumlarda endotrakeal entubasyon • Trakea yaralanmışsa trakeostomi ile entubasyon • Kompresyonla Kanama Kontrolü • Servikal grafiler • Hızla artan hematom ve açık kanama gibi genelde bölge II yaralanmalarında acil cerrahi eksplorasyon • Özellikle bölge I ve bölge III gibi zor alanlarda hasta stabil ise vasküler görüntüleme http://vascular.stanford.edu/docs/11.CarotidVertebralArteryInjuries.pps

  10. PENETRAN YARALANMADA VASKÜLER GÖRÜNTÜLEME • Doppler Ultrason • Vasküler görüntülemede yüksek duyarlılığı olsa da bir çok merkezde ilk tercih değil • Hemodinamik olarak stabil hastada yüksek duyarlılık, global değerlendirme imkanı sebebiyle ANJİYOGRAFİK değerlendirme öncelikli [ÖZELLİKLE BÖLGE I ve III] Bradley J. Phillips, Burn-Trauma-ICUAdults & Pediatrics

  11. Görüntüleme vs CerrahiVaka Serileri • Demetriades ve ark (Br J Surg, 1993) • Detaylı protokele sahip prospektif 335 hasta • 7/335 anjiyografi (3/7 cerrahi) • 269/335 konservatif tedavi (2/269 ikincil cerrahi) • 59/335 cerrahi (59/58 major vasküler yaralanma) • Demetriades ve ark (World J Surg, 1996) • Doppler çekilen prospektif 223 hasta • 160/223 hasta ikincil anjiyografi ihtiyacı olmadan izlenmiş (klinik damar yaralanma belirtisi yok) • 63/223 ek olarak anjiyografi çekilmiş • Frykberg ve ark (J Vasc Surg 2000) • 145 prospektif hasta • 91/145 herhangi bir sekel olmaksızın konservatif izlem • 23/145 CT Anjioyografi çekilmiş (atlama oranı %0.9) • 21/145 Acil cerrahi

  12. Anjiyografik Görüntüleme Toplam 138 Normal Fizik Muayene 54 Anormal Fizik Muayene 84 Normal PAAC 36 Anormal PAAC 16 PAAC Ø 2 Arter Yaralanması Ø 60 Arter Yaralanması + 24 Arter Yaralanması Ø 36 Arter Yaralanması + 0 Arter Yaralanması Ø 14 Arter Yaralanması Ø 0 Arter Yaralanması + 2

  13. CT- Anjiyografi • Gonzalez ve ark (J Trauma 2003) • Prospektif 42 bölge II yaralanmalı hasta • 4/42 özefagus yaralanması (2/7 CT+) • 7/42 Arter yaralanması (4/7 CT+) • Gracias ve ark(Arch Surg 2001) • Prospektif 23 hasta • 13/23 hastada yaralanma Ø(4 direk taburcu edilmiş) • 10/23 hasta aktif bulgu ve eksplorasyon • Mazolewski ve ark (J Trauma 2001) • Prospektif 14 bölge II yaralanmalı hasta • 4/14 şüphleli (3/4 eksplorasyon sonrası aktif yarlanama +) • Munera ve ark (Radiology 2002) • Prospektif 175 hasta • 27/175 aktif yaralanma, 146 hastada yaralanma Ø (1/146 psödo anevrizma) • %90 duyarlılık ve %100 özgüllük

  14. Genel Yönetim • Bölge I • Rutin Anjiyografik tetkikler • Özefagus mutlak değerlendirilmeli • Hava yolu mutlak değerlendirilmeli • Bölge II • CerrahivsSelektif Görüntüleme : Üstünlük ? (Asensio et al, SurgClin N Amer, 1991) • Bölge III • Rutin Anjiyografik tetkikler

  15. Cerrahi Teknik • Tüm Karotis Yaralanmalarında Cerrahi Uygunluğuna Göre (Temel hedef hemorajik sonuçların önlenmesi) • Primer onarım (önerilen) • Patchanjiyoplasti • İnternal-to-eksternalkarotid arter transpozisyonu • Greftinterpozisyonu LİGASYON: Re-vaskülarizasyon sonrası ödem ve hemorajikinfarkt endişesi varsa !!!Eğer nörolojik ciddi kayıp yoksa öncelikle cerrahi tamir • Prekoma, anemik infarkta dair kanıt bulunmaması, distal yatağın patent olması durumunda onarım • Minör yaralanma psödoanevrizma veya intimal hasar (+) ancak nörolojik defisit yoksa konservatif

  16. Cerrahi Teknik • Endovasküler yöntemler: Stent, Coil, Balon Anjiyoplasti (özellikle künt travma veya bölge I – III penetran yaralanmalar) • Seth ve ark. • 47 karotis arter yaralanması • 41/47 sadece stent • 4/47 stent+koil • 2/47 sadece koil • MortaliteØ, Kalıcı sekel veya uzun dönem mobiditeØ Seth et al . Endovascular Repair of Traumatic Cervical Internal Carotid Artery Injuries: A Safe and Effective Treatment Option. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Dec 6. [Epub ahead of print]

  17. Cerrahi Sonuçları Hastaneye ulaşmış müdahale imkanı bulan hastalar • Mortalite%17 • Morbidite %28 * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003

  18. Ligasyon Verileri • Klinik uyuşmazlık olan yaralanmalarda • İskemikinfarktlarhemorajikinfarktlardan daha sık ve genellikle kalıcı sekelle sonuçlanır • Vaka Serileri • 28 koma ile gelen hastada direk ligasyon (% 61 ölüm,% 14 sekel+/- sağ kalım) • 42 koma ile gelen hastada cerrahi (% 26 ölüm,% 50 sekel+/- sağ kalım)

  19. Künt Boyun Travmaları • Tüm künt yaralanmarın %0.1-1.55 • Karotis arter (%71) • Vertebral arter (%29) • Kombine • Temel hedef inme riskinin önlenmesi * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003

  20. Künt Boyun Travmaları • %23 mortalite, %48-80 morbidite (nörolojik sekel) • Nörolojik defisitin gelişmesi saatler hatta günler sonra bile gözlenebilir • Erken medikasyon ve/veya cerrahi hayat kurtarıcıdır * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003

  21. Künt Boyun Travmaları • Künt Karotis Arter Travması: İskemik İnfarktMortalite - %28 Nörolojik sekel - %58 • Künt Vertebral Arter Travması:Mortalite - %8Nörolojik sekel - %24 Bub- Trauma: 2005

  22. Künt Karotis Arter Travmaları • Tüm karotis yaralanmalarının - %3-10’u • Mekanizmaları; • Servikal hiperekstansiyon-rotasyon (en sık): Emniyet kemeri travmaları vs. • Boyuna Direkt darbe • İntraoral travma • Baziler kafatası kırığı • Diseksiyon, Tromboz (endotel hasarı), Psödoanevrizma,Karotiko-Kavernöz Fistul, Transeksiyon • Distal IKA>KKA (%90:%10) Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010 Wakeforest school of Medicne; Center for Injury Biomechanics Total Human Model for Safety

  23. Denver Modifiye İzlem Kriterleri • Klinik işaret ve semptomlar • Risk faktör dağılımı (Ciddi enerji transferi veya maruziyeti) • Kısıtlılık: %20 – 27 arasında kriterler dışında kalan hasta grubu Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010

  24. Denver Modifiye İzlem Kriterleri • İşaret ve semptomlar • Arteriyal kanama • Servikal bruit (üfürüm) • Genişleyen servikal hematom • Fokal nörolojik defisit • Nöroradyolojik bulgularla açıklanamayan nörolojik muayene • BT'de İskemik inme Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010

  25. Denver Modifiye İzlem Kriterleri • Risk faktörleri • Lefort II ve III kırıklar • Servikal omurga kırıkları • Subluksasyonu • Transvers foramen içine uzanan kırıklar • C1-C3 kırıkları • Karotid kanal tutulumu ile baziler kafatası kırığı • Glasgow Koma Skalası skoru <6 olan Diffüz aksonal yaralanma • Boyun Emniyet kemeri kontüzyonu (izole) • Anoksik beyin hasarı Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010

  26. Vancover Risk Kriterleri • Herhangi bir künt travma hastasında GKS ≤ 13 • GKS> 13 ve üzeri herhangi bir travma hastasında • Servikal omurga yaralanmaları • Bazal Kafatası kırığı • Diffüzaksonal yaralanma • LeForte II / III kırığı • Önemli göğüs yaralanması • Kranial CT normal olan hastada anormal nörolojik muayene • Travma Cerrahının öngörüsü

  27. Denver Derecelendirme Ölçeği • Grade I - % 25’ten az daralmaya yol açan minimal intimal hasar / intimal düzensizlik • Grade II – Intimalflap-Diseksiyon: %25’ten fazla daralmaya yol açan intramuralhematom - lümen içinde trombüs • Grade III - Psödoanevrizma • Grade IV - Oklüzyon / Tromboz • Grade V – Ekstravazasyona yol açan transeksiyon Blunt carotid arterial injuries: implications of a new grading scale, Biffl et al. J Trauma 1999

  28. Denver Ölçeğinde SVH İnsidansı • Grade I – %19 • Grade II - % 40 • Grade III – %33 • Grade IV - % 13 • Grade V – 0 Biffl WL, et al, Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J Surg 2001

  29. Künt Karotis Arter TravmalarıGörüntüleme • Doppler Ultrason: Yetersiz saha incelemesi • Serebral DSA: Altın standard & yüksek sensitivite Risk grubunda mutlaka öneriliyor • 16 veya 64 kesitli CT Anjiyografi: Kolay ulaşılabilirlik nedeni ile en sık kullanılan yöntem Kesit teknolojisine göre Yanlış pozitif negatiflik oranları Az invazif Komşu dokularla ilişki ve ek patoloji • MR anjiyografi: Kemik doku dışında CT kadar hassas ancak her merkezde yok Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010 Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010

  30. Künt Karotis Arter TravmalarıTedavi • Antitrombotik Tedavi: Zamanında uygulanması SVH • Antiödem tedavileri • Cerrahi: • Trombektomi • Primer onarım • Patch anjiyoplasti • İnternal-to-eksternal karotid arter transpozisyonu • Greft interpozisyonu • ENDOVASKÜLER YÖNTEMLER: Künt Travmlarda önemi daha fazla: Segmental müdahale şansı, Distal IKA>KKA (%90:%10) Seth ve ark. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Frykberg ve ark. J Vasc Surg. 2000

  31. Sol internal karotis arterde Grade 1 Yaralanma Antitrombotik tedavi ve konservatif izlem. Klinik ilerlerse cerrahi

  32. Sol internal karotis arterde Grade II Yaralanma - Diskesiyon Klinisyenin öngörüsü: Konservatif izlem , cerrahi, endovasküler yöntem

  33. Sağ internal karotis arterde Grade III Yaralanma - Psödoanevrizma Klinisyenin öngörüsü: Konservatif İzlem (ulaşılabilir bölgede önerilmez), cerrahi, endovasküler yöntem

  34. Grade IV ve V Tedavi • Grade IV - Oklüzyon / Tromboz Klinisyenin öngörüsü; Antitrombotik tedavi, Total okluzyon sonrası nörolojik defisit gelişmişse cerrahi önerilmez. (Erken tanı ve inkomplet okluzyonda ile cerrahi denenebilir) • Grade V – Ekstravazasyona yol açan transeksiyon. Bölge anatomik olarak uygunsa Acil Cerrahi

  35. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…

More Related