TORASİK AORT TRAVMALARI

1. TORASİK AORT TRAVMALARI Dr. A. Kemal Tuygun Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

3. Torasik arter büyük damar yaralanmalarının %90 fazlası penetran eksternal yada iyatrojenik kaynaklı • Yaralanan vasküler yapının büyüklüğünden dolayı kas dokularının kanamayı kontrol altında tutması güç olduğundan masif hemoraji ile karşılaşılır

4. tarihçe • 1557 Vesalius attan düşmeyle gerçekleşen ilk olguyu bildirdi • 1923 de Dshanelidze Rusya’da penetran asenden aort yaralanmasının ilk başarılı onarımını yaptı • 1950 Gerbode, Klassen, Passaro, Pace travmatik aort yaralanmalarını bildirdi, Loren Parmley asker-patolog, Kore Savaşındaki 250 adet olguyu analiz etti

5. tarihçe • Parmleyin patoloji sınıflamasına göre • İntimal hemoraji; sağlam endotel tabakası vardır, • İntimal hemorajinin eşlik ettiği endotel yada internal elastik laminanında tutulduğu çepeçevre laserasyon olabilir. Kısmi intimal laserasyonu olsun yada olmasın bu tip intimal hemorajiler genelde kendiliğinden iyileşir • Medial laserasyon • Aortanın tümden laserasyonu • Yalancı anevrizma oluşumu • Peri aortik hemoraji;

6. tarihçe • 1936-42 yılları 7000 kişilik otopsi serisinde yalnızca 51 olgu araç kazasına bağlı aort yaralanması görülmekte günümüzde ise fatal seyreden künt travmaların %10-30 (%21) travmatik aort rüptürü

7. İnsidans • Künt torasik aort travmalarının gerçek insidansı bilinmemekle beraber, senede 1 milyon yerleşimli bir bölgede 2 olgu, yada büyük travma merkezlerinde 2-3olgu/yıl • Motorlu Araç Kazalarına bağlı olarak gelişen aort travmalarında ABD ve Kanada’da her yıl 7500-8000 kişi bu nedenle kaybedilmektedir • Kuzey Amerikadaki motorlu araç kazalarının % 5-16 ölüm nedenidir • E/K= 9/1

8. İnsidans • Tüm araç kazalarının %80 ölüm nedeni • Araç dışından fırlayanların %27, araç içinde kalanların %12 sinin ölüm nedeni • Künt torasik aort travmalı olguların %90 eşlik eden yaralanma vardır, ve bu olguların %24 aort travma tedavisi öncesi majör operasyon ihtiyacı var • Yaya ölümlerinin %7-12 • Künt aort travmasına bağlı yaya ölümlerinin %80 kaza anında gerçekleşir, total mortalite oranı yayalarda %93

9. İnsidans • Hava taşıtlarına bağlı kazaların %39-43 künt aort taravması sonucu • Motorsiklet kazalarının %4,9-15,7 • Yüksekten düşmelerin %2,1-2,8

10. Doğal Seyir • İlk yıllarda yapılan çalışmalarda (1958 Parmley Kore savaşı kurbanları) herhangi bir müdahale olmadığı takdirde olguların an • %85 olay anında serbest aort rüptürü ile kaybedilmekte • %13-15 hayatta kalabilmekte • Hayatta kalanların %30 1 saatde ölmekte • %49 24 saatde • %90 4 ayda ölmekte • 15 günden sonra hayatta kalanların yaklaşık %95 kaybedilmekte • (1996) Olguların yaklaşık • %80 kaza anında ölmekte, • %20 hastaneye ulaşabilmekte, • uygun tedavi yapılmazsa 6 saatlik sürede %70 sağ kalmakta, • 24 saat içinde %40-50 kaybedilmekte, • 6 ayda %90 kaybedilmekte

11. Doğal Seyir • 2003 yılı 8285 araç kazası ve 14435 yolcuyu içeren incelemede 7067 kazazede • 613 ölümle sonuçlanmış, • 130 (%21) künt aort travması, kaza anında sağ kalım %9, total mortalite %98 • Hava yastığı ve emniyet kemeri yandan çarpmalarda özellikle riski ortadan kaldırmıyor • Asenden aort yaralanmalarını önlemede daha etkin • Frontal çarpma aort yaralanmalarında en etkin • Yandan gelen çarpmalarda düşük şiddetli olsa bile (%20-40) aort travması olabilmekte

12. ETYOLOJİ • Aort travmalarının %90 istmusda otopsi çalışmalarında %60 • %6 asandan aortada, otopsi serilerinde %25 kadar çıkabilmekte • Asendean aorta yaralanması innominate arter hemen proksimali yada aort kapağın hemen üstünde görülür • Arkus (%1,6) ve desenden aorta (%0,8-3)çok nadirdir

13. Yırtık genelde transversdir, travmanın şiddetine bağlı olarak sadece intimayı içerebilir yada mediaya doğru uzanabilir, adventisya katastrofik hemorajiyi tutarak psödoanevrizma oluşturabilir, ancak tedavi edilmezse uzun dönemde ölümle sonuçlanır • Tam transvers kesi olabilir ancak genelde fatal seyreder • Aort tabakaları arasına kanın ilerlemesiyle diseksiyon da görülebilir

14. Genelde tek rüptür yeri vardır ancak birden fazlada olabilmektedir • Künt torasik aort travmalarının %1-3 olguda intratorasik büyük damarlardan birinde de travma görülebilir

15. Künt Torasik Aort Travması Oluşma Teorileri

16. Aortanın gerilme teorisi • İstmik bölgeye olan travmanın şiddetine dayalı olan deselerasyon yaralanmasıdır; kalp, asenden aorta ve arkus aorta travmanın şiddetiyle öne hareket ederken, istmus ve desenden aorta posterior bölgedeki sabitleyici destek dokularınca ligamentum arteriosum ve interkostal arterlerce yerinde tutulur • Aortanın en hareketli bölümü olan distal arkus aorta ve proksimal desenden aorta toraks duvarına sadece pariatel pleura ile tutulmuştur • İstmus bölgesi aortanın en zayıf yeridir istmik bölge asenden aortanın ancak 2/3’si oranında güçlü, desenden aorta güçlülükte orta sırada yer alır

17. İntravasküler basınçta ani artış teorisi • Araç çarpması sırasında intravasküler basıçtaki ani artış aort harabiyetine yol açtığı, göğüs yaralanması olan kadavraların aortasında arteriyel basınç artışı olduğu gözlenince öne sürüldü • İntravasküler basınç 580-2500 mmHg arasında olabilmektedir • İlaveten kaza sırasında aort pasajındaki oklüzyon yüksek basınçlı bir dalgaya dönüşerek su çekici etkisi yaratır

18. Kemik sıkıştırma (osseos pinch) teorisi • Ani deselerasyon sonucu aortanın göğüs ön duvarı kemik yapısı ile vertebra ön kolonu arasında sıkışmasına dayanır • Sternum kırığı olan olgularda alt kısım yukarı ve arkaya doğru hareket eder • Mediasten ve asenden aorta yukarıya doğru zorlanır • Bu hareket proksimal desenden aortada germe kuvveti oluşturur ve ligamentum arteriosum hizasında sabitlenmiş aortada yırtık oluşturur

19. Semptomlar • %5-14 olguda hiçbir bulgu yok • Nörolojik %17 • Paraparezi-parapleji %3 • Abdominal yaralanmalar %60 • Pelvik %35, • Başka yerlerin kırıkları %65 • Aort travmalı olguların %30 göğüs yaralanmalarının eksternal bulgusu yok • Pulmonerkontüzyon %36; ödem ve AC parankimindeinterstisiyelhemoraji • Göğüs ağrısı %20-76 özellikle interskapular bölgede,retrosternalyada sırtta • Dispne %56 • Kardiyak kontüzyon özellikle asenden aorta tutulmuşsa %20

20. Semptomlar • Şuur kaybı yada koma %36,8 • Hipotansiyon %25,9; • yeterli sıvı replasmanına rağmen KB < 90mmHg ise kötü prognoz, hemodinamikinstabilite • HT %17 istmik bölgedeki kardiyak pleksusunuyarımına bağlı • Vena kava süperior sendromu • Çok sayıda kaburga kırıkları-flailchest %10 • 1 ve 2. kaburga kırıkları • Sternum kırığı • Nabız alınamaması • İnterskapularsistolik üfürüm • Karotis yada subklaviankılıfda kan

21. Semptomlar • Larygeal hasar olmadan ses kısıklığı yada ses şiddetinde azalma • Disfaji özafagus kompresyonuna bağlı • Aort transeksiyonu sonucu yetersiz kan akımına bağlı üst ekstremite iskemisi –parapleji • Periaortik hematom gelişmesine bağlı aort lümen kompresyonu sonucu üst ve alt ekstremite arasında nabız dolgunluğu ve tansiyon farkı • Aort lümen oklüzyonu %3 • Akut koarktasyon sendromu bulguları; üst ekstremitelerde hipertansiyon, kol ve bacaklar arasında nabız dolgunluğunda farklılık; intima ve media yırtığı sonucu gelişen flap valv şeklinde davranması sonucu (%8)

22. tanı • Eşlik eden diğer ciddi yaralanmalar yüzünden çoklukla gözden kaçabilir • Herşeyden önce akla gelmeli; özellikle • 3 katdan fazla olan yüksekden düşmeler, • 60km/h üstündeki hızla olan çarpışmalar, • yandan çarpması olan araç kazaları, • araç içindeki diğer yolcuların kaza sırasında ölümlerinde akla gelmesi gerekir • Spesifik bir bulgu olmadığı için diagnostik cihazların kullanımıyla ve dikkatle değerlendirilmesiyle tanı konulur

23. AC Grafisi Bulguları • Travma ile gelen hastaya AC grafisi çekimesi gerekliliği 1980 lerde farkedildi • Mediastinal genişleme aort travmalı hastaların %89 (%50-90) görülür. Spesifitesi %10-25, pozitif prediktif değeri %10 • Aort travmalı olguların %7 normal AC grafisi bulguları var • Travmalı hastada pozisyon ve nefes tutması yapmak zor bu sebeple mediastian genişlemesi her zaman doğru bilgi vermez

25. Spiral BT Bulguları • Spiral BT %100 sensitivite ve %82-99 spesifitesi var • Direk Bulguları; intimal flep, psödoanevrizma, kontur düzensizlikleri, lümen anormallikleri, kontrast madde ekstravazasyonu • Direk bulgu olan olgularda başka bir tanı yöntemine gerek yok • İndirek Bulgular; izole mediastinal hematom; mediastinal hematoma neden olabilecek kanama odaklarını araştırmak gerekebilir

26. ANGİOGRAFİ • Altın standart, intraarteriel DSA tercih edilmelidir; %95-99 sensitivite, %94-100 spesifiteye sahiptir. • İntimal flapin neden olduğu intimal düzensizlik yada dolma defektiyle • Aort lumen dışına ekstravazasyonla psödoanevrizma oluşumu gözlenir • Supraaortik dalların görüntülenmesi içinde önemlidir • Yüksek hacimde boyanın verilmesi sonrası tamamen rüptür görülebilir

27. LAO 15-20° çekim patolojiyi atlamamak için mutlak yapılmalı • Yalancı pozitif sonuçlar belirgin duktus arteriosusu olan ve solsubklavian arterin altında geniş aterosklerotik ülseri olanlarda görülebilir

29. Transözafagial eko • Minimal invasif, • zaman kazandırabilir, • acil odasında yapılabilir, ekonomik, • eşlik eden kardiyak yaralanmaları, perikard effüzyonunu, valvüler ve künt miyokard yaralanmalarını gösterir • Servikal omurga yaralanması olanlarda ve hava yolu problemi olanlarda kontrendike • Aterom atöz hastalığı olan ve pnömomediastinium olanlarda görüntü sorunlu olabilir • Laporotomi altında yada mekanik ventilasyonda unstabil hastada uygun • Operatör bağımlı olması

30. TEE • TEE ve BT karşılaştırılmalı bir çalışmada • sensitivite %93 ; %73 • Spesifite %100; %100 • Negatif prediktif değer %99; %73 • Pozitif prediktif değer %100; %100 • Başka bir çalışmada ise sensitivite %63, spesifite %84 • Bazı olgularda tanıda gecikme yaratabilmektedir • Girişim kararını verirken cerrahlar arasında tereddüt halen bulunabilmektedir

32. tedavi • Olguların büyük çoğunluğunun 6 saat içinde kaybedilmesi 24 saatlik sürede ancak %9 oranında sağ kalım olması nedeniyle acil cerrahiyi gerektirir • introperatif mortalite %10,2 postoperatif mortalite %18,2 parapleji oranları uygulanan tekniğe göre değişir • Distal perfüzyonun uygulandığı heparinsiz metotlarda hastane mortalitesi daha düşük olmaktadır; sistemik heparinizasyona bağlı beyin ve pulmoner kontüzyonlara bağlı fatal hemorajiler sıktır

35. Gecikmeli tedavi iyi bir alternatif olabilir mi? • Maggisano 1995 TAR olan olguların hastaneye erişenlerini 2 gruba ayırmış • unstabl hemodinamik durumu ve pleural kanaması olan olgular aortografiye kadar ancak %17,7 acil torakotomiye rağmen yaşar, • hemodinamisi stabil seyreden AC grafisi ve aortografisi yapılan olgular eğer cerrahi mortalite ve morbidite oluşturabilecek ek sorunu varsa cerrahi için geciktirilir; periaortik hematomun fatal serbest rüptür oranı 72 saatde %4,5 • Holmes (2002,ATS) 30 olguluk nonoperatif tedaviyi içeren bir çalışmada • 15 olguda gecikmiş operasyon , • 2 olgu peroperatif kardiyak arrest • 15 olgudada herhangi bir tedavi protokokü uygulanmamış; • 5 olgu kafa travmasına bağlı kaybedilmiş 8 olguluk mortalitenin sadece 1 olgusu aort rüptürüne bağlı kayıp

36. Aort rüptürüne bağlı ölüm yok

38. Gecikmiş tedavi? • Gecikmeli operasyon için kabul edilen endikasyonlar; • majör SSS trarvması, • kontamine yaralar, • yüzeyel yanıklar, • 50 yaş ve üzeri, • retroperitoneal hematom, • medikal eşlik eden morbid durum • AC kontüzyonu yada başka nedenden dolayı gelişen pulmoner yetersizlik, • miyokard kontüzyonu, cerrahi operasyona gitmeyecek solid organ yırtıkları

39. tedavi • Travma sırasında komplet rüptür olmadığı takdirde adventisya ve çevreleyen mediastinal yapılar adventisyal hematom gelişimiyle aort devamlılığını sağlayarak hastaneye kazazedenin ulaştırılmasını sağlarlar • Aort rüptür olasılığını ve aort duvar stresini azaltmak için vazodilatatör ve beta bloker tedavi uygulanmalı sistolik KB < 140mm Hg tutulmalı; • hemodinamik instabilite, • aktif pleural boşluğa kanaması olan • mediastende sınırlanmış psödoanevrizma ve hematomu olan olgularda rüptür olasılığı yüksek • Zamanla hematomun organizasyon süreci başlayarak güçlü fibröz bir yapı olüşturarak psödo anevrizma formasyonu olur ve bu gerçek bir anevrizma çapı ile aynı rüptür riski davranışını gösterir

40. tedavi • Özellikle BT ve MR geciktirilmesi düşünülen olguların takibinde önemlidir • TAR büyük çoğunluğu stabil seyretsede %5 akut fazda rüptürle sonlanmaktadır; • tekrarlayan hemotoraks, • kontrast madde ekstravazasyonu, • kontrolsuz kan basıncı RÜPTÜR RİSKİ • Pseudokoarktasyon , hemodinamik instabilite acil operasyonu gerektiren bir durum • Ciddi eşlik eden lezyonu olmayan yada tek TAR olan, KPB için kontrendike durumu olmayan olgularda hızla cerrahi onarım düşünülmelidir

42. tedavi • Çift lumenli endotrakeal tüp • Sağ radial arter ve distal perfüzyonu değerlendirilmek için femoral kanülasyonun ters tarafındaki pedal arter monitörizasyonu • Birkaç geniş delikli santral - Swan Ganz kateteri • Sol 4 İKA geniş posterolateral torakotomi, arkus , istmus, desenden aorta, kalbin sol tarafı, ana -sol pulmoner arterlere yaklaşılır • Subklavian arter yaralanması varsa omzun rahat hareketini sağlayacak şekilde hasta örtülmeli • Torakatomi öncesi arteriyel kanülasyon; diseksiyon sırasında ve AC’in kompresif etkisinin adventisya üzerinden kalkmasıyla masif hemoraji olabilir, Ototransfüzyon kullanımı uygundur

43. Sağ lateral dekübit pozisyon venöz dönüşü etkileyeceğinden hemodinamisi bozuk hastada daha kötü olabilir • Transvers sternotomi ile proksimal aort kontrolünü bu pozisyon kolaylaştırabilir • Hemodinamisi instabl olgularda KPB için ve resüsitasyon için nadirende olsa median sternotomi tercih edilebilir ancak asenden aorta innominate ve karotis yaralanmaları için tercih edilmeli

44. tedavi • Diseksiyon sırasında mediastinal hematoma maniplasyon yapmak doğru değil yırtıkta artış yada başka kanamalarla karşılaşılabilir • Hematom bölgesine girmeden önce aorta proksimal ve distal kontrolunü sağlamak ve AC’i çok dikkatli kaldırmak gereklidir • Klamplerin arasındaki interkostal arterler spinal kord korumasını sağlamak için sağlam bırakılmalıdır • Geç onarım yapılan olgularda gelişmiş fibröz kapsül ve yapışıklıklardan dolayı aortann diseksiyonu zordur ve rekürren sinir hasarı postopeartif evrede fazla

45. tedavi • Aortanın rekonstrüksiyonu ya direk onarım yada prostetikgreft ile sağlanır, kısmi yırtıklarda direk onarım uygulanırken spiral yırtık, 2cm < yırtık tam transeksiyon yada gecikmiş onarımlarda prostetikgreftanastomozu uygulanır • Direk onarım mümkünse tercih edilmeli hızlı ve enfeksiyon riski düşükdür ancak %20 olguda uygulanabilir • Küçük yırtıkların bazısı zaman içinde opoeratif tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşebilir. • Postop dönemde operasyona bağlı en sık komplikasyon %29,5 ARDS ve pnömoni, ciddi Ht % 20,5, koagülopati, renal yetersizlik, ciddi kardiyak aritmi, geç tansiyon pnönotorks, torasik yara yeri enfeksiyonu

46. parapleji • %3-33 oranındadır. • TAR parapleji gelişme oranı anevrizma yada koarkatasyondan daha yüksek • Basit aort klample ve dik tekniği ile distal perfüzyonun uygulandığı olgularda parapleji riski %19,2; % 6,1, • Aktif ve pasif distal perfüzyon sistemlerinin uygulamalarında %2,3; %11,1 • Heparinle kaplanmış şant KPB ve heparin kullanımı yok, hemodinamik instabilite oksijenizasyonda bozulmayı önleyemez ani hemorajilerde kanın tekrar infüzyonu sağlanamaz parapleji oranı %11 • Total yada kısmi heparinizasyon AC ve beyinde fatal hemorajilere yol açarak mortaliteyi artırabilir. Heparin kaplı sistemler alternatif olabilir

47. Parapleji basit klamp • 20 dak > parapleji riski 0, 30 dak %20, 60 dak % 60, 90 dak %100 • Ortalama kros klap zamanı 41 dak olarak meta analizlerde bildirilmektedir. • TAR sonrası basit klampleme ve dikme tekniğinde 6-8 saat süreyle PO2 seviyesin düşme, K yükselme, belirgin metabolik asidoz olur • Kros klamp sonrası deney hayvanlarının renal fonksiyonlarında %50-85 düşüş görülür • Proksimal klamp sonrası kardiyak indekste %28 azalma görülür, özellikle kardiyak kontüzyonu olan olgularda perioperatif kardiyak arrest, MI, ARDS tetikler • Proksimal klamp bağlı HT için vazodilatatör kullanımı spinal kord iskemisini ve serebro spinal sıvı basıncını artırır

48. Parapleji-aktif şant sistemleri KPB • Uzun kros klamp zamanı gereken olgularda parapleji riskini azaltmak için gerekir • Kısmi KPB sistemleri oksijenizasyon, aspirasyon, tam distal perfüzyon, ısıtma ve soğutma için kullanma avantajı var • İntrakraniyal hasarı olan hastalarda basit klamp kafa içi basıncını artırır ancak aktif şant sistemi heparinizasyona bağlı kanam a olmadıkça azaltır • Miyokard kontüzyonu ve yaşlı hastalarda kardiyak yüklenmeyi azaltır • Multipl seviyede torasik aort hasarı olmadıkça tam heparinizasyon gerektiren kısmi KPB sistemi travmalı hastada oluşacak fatal pulmoner ve kraniyal kanamaları ortadan kaldırmak için sakınılmalı

49. Parapleji-aktif şant sistemleri Sol Kalp Baypas Sistemi • Heparin kullanımı daha az • Oksijen kullanımı yok, bu nedenle oksijenizasyon için hastanın kendi AC ihtiyaç var • Isıtıcı sistemi yer almaz • Aşırı mediastinal hematom varsa pulmoner ven yada sol atriyal apaandiks kanulasyonu zor olabilir • Kapalı sistem olduğu için hava embolisine dikkat edilmeli • Heparinsiz sistemlerde klamplemeye bağlı embolik olaylar bildirilmiştir • Asenden aort, arkus aorta, innominate arter yaralanmalarında kullanılamaz • Kanamanın hemen kontrol edilmesi gerektiren ve masif kan volümü restorasyonu gerektiren hallerde avantajlı değil

50. Endovasküler yöntemler • Cerrahi olarak femoral arter yaklaşımını gerektiren çok daha az invasif • Küçük, tortuos aşırı kalsifik iliak arterlerde girişim yeri politravmatize hastada sorun olabilir • İşleme bağlı mortalite cerrahiye göre düşük, total mortalite % 0-6 arasında değişir