Endodontiske Materialer

1. Endodontiske Materialer Dag Ørstavik UiO Endo 2012

2. Hvordan gjør vi endodontien til suksess og glede? Ved å produsere et sluttresultat i form av en røntgenologisk ’perfekt’ fylling, som skal bekrefte kvaliteten på det forutgående arbeidet

3. Endodonti er: FOREBYGGELSE ELLER BEHANDLING AV APIKAL PERIODONTITT   som i praksis betyr BESKYTTELSE MOT ELLER ELIMINASJON AV ROTKANALS-INFEKSJON

4. VI HAR EN INTUITIV ERKJENNELSE AV ROTFYLLINGENS BETYDNING

5. (Rot-)Fyllingens funksjon er å gjenopprette kontinuiteten i denne barrieren for derved å sperre mikrobene ute Overflatens Integritet: Traumer, karies, fraktur etc bryter den muco-cutanøse barriere, og truer med dyptgående infeksjon

6. Rotfyllingens funksjon • 1. Stoppe koronal lekkasje • 2. Begrave eventuelle bakterier • 3. Stanse innsiv av vevsvæske 1 2 3 fra Sundqvist & Figdor, in ’Essential Endodontology, 1998

7. Rotfyllingens lengde og apikal perio: best resultater når rotfyllingen avsluttes rett innenfor røntgenologisk apex Ketterl 1965, bekreftet mange ganger

8. Rotfyllingens lengde og apikal perio 980914 000125 Overskuddet på D og L rot har hindret tilhelingen der; tross god generell benvekst

9. Sjögren et al 1989 Ved behandling av apikal periodontitt er det minst håp ved for kort fylling

10. Kvaliteten på den koronale restaureringen betyr også noe Kirkevang et al., IEJ 33:509-15, 2000 GE: God endodonti GC: God koronal fylling PE: Dårlig endodonti PC: Dårlig koronal fylling

11. Rotfyllingsmaterialer • Kjernematerialer • Rotfyllingssealere • Rotfyllingssementer

12. Denne situasjonen er klassisk i Norge, men en rekke varianter og alternative prosedyrer for fylling finnes

13. Endodontien ’lider’ under at alle materialer som utvikles og utprøves for andre formål i odontologien, modifiseres og markedsføres til endodontisk bruk nærmest etter prinsippet ’går det, så går det’.

14. Gutta-perka - fleksibelt ZOE – dimensjonsstabilt Silicon - biokompatibelt Kloroform - adaptasjon Glassionomer - hvorfor ikke? Kompositt - adhesjon Kolofonium - adhesjon Kloroperka - biokompatibelt? Ca(OH)2 - bio-aktivt? N2 & Endométhasone - antibakterielt Epoxy - hardt og adhesivt

15. Kjernematerialer • Gutta-perka • Metallstifter • Plaststifter • Kombinasjoner

16. Gutta-perka: standardisert med 2 % stigning; nå finnes også 4 og 6 % Klassisk stigning: 1 på 50

17. Oppvarmet gutta-perka: ’hot-warm-soft’ injiserbar bærere: metall-, plast-kjerne Merkenavn: Obtura gun, Thermafil, Soft-Core

18. Sølvstift • Titanstift • Forskjellige stive plaster • Termoplastisk resin

19. A thermoplastic, synthetic polymer, Resilon™, med Epiphany™ or RealSeal sealer • The thermoplasticity of Resilon is because of polycaprolactone, a biodegradable polyester with a moderately low melting point, while its bondability is derived from the inclusion of resin with methacryloxy groups. This filling material also contains [bioactive] glass fillers, and barium chloride as fillers, and is capable of coupling to resin sealers, an example of which is Epiphany [or RealSeal]. Tay et al 2005

20. (A) A layer of resin coating (R) could be seen around the proprietary gutta-percha cones (G) that were used with the EndoREZ sealer (S). This layer of resin coating was not of uniform thickness and was not always present along the surface of the gutta-percha cones. S, EndoREZ sealer; R, resin coating; G, gutta-percha. Tay et al 2005

21. Endodontiske sealere • Sementerer guttaperkaspissen, forhindrer lekkasje: • ZnO-eugenol-baserte • Polymere materialer • Silikoner • Ca(OH)2-baserte sealere

22. Pro’s Brukt siden før 1933 Klinisk dokumentert Forsegler godt Con’s Lokalt litt toksisk Allergent Noe ustabilt ZnO-eugenol-sealere

23. Pro’s Brukt siden 53 Klinisk dokumentert Stabilt Con’s Toksisk nyrørt Allergent Lekkasje? Epoxy-resin-sealere

24. Resilon/Epiphany EndoRez Resin-sealere

25. A thermoplastic, synthetic polymer (Resilon™) with Epiphany™ sealer • Resilon – based on polyester containing bioactive glass • Epiphany – dual-cured dental resin composite sealer • In vitro leakage: Impermeable? Shipper et al., 2004

26. Resilon™ with Epiphany™ sealer

27. EndoRez Canal Sealer/Filler • Superior flow and wetting characteristics; • One gutta percha cone per canal • Sets soft enough to facilitate post preparations • Seals well in even slightly moist canals • Urethane dimethacrylate

28. Pro’s Brukt lenge Klinisk dokumentert Forsegler godt Vevsvennlig Con’s Ustabilt? Svak rtg-kontrast Liten mekanisk styrke Ca(OH)2-baserte sealere Sealapex

29. Pro’s Meget god dokumentasjon Klinisk prøvet Vevsvennlig Nå også med revet gutta-perka Con’s Uten effekt på bakterier Liten mekanisk styrke Kort historikk Silikon-baserte sealere

30. Hvilke krav bør vi stille til et rotfyllingsmateriale?

31. Generelle krav til rotfyllingsmaterialer • Kliniske VANSKELIG • Forebyggelse og behandling av apikal perio • Biologiske • Tolereres av kroppens egne vev • Teknologiske • F.eks. styrke (AH Plus, Ketac-Endo), adhesjon (AH Plus), uoppløselighet (AH Plus, Roeko-Seal), forsegling • Praktiske LETT • Blanding, innføring, (rtg-)kontroll

32. Praktiske krav til rotfyllingsmaterialer • Arbeidstid • Kortest for glassionomer og silikonsealere • Stivningstid • Lang for AH Plus; husk dog at alle trenger timer eller dager for å stivne. • Røntgenkontrast • Sealapex og Apexit nær nedre grenseverdi for sealere

33. Testmetoder for endodontiske materialer • Biologiske: ISO 10993 • cellekultur, mutagenisitet, implantasjonstester • Teknologiske: ISO 6876, 6877 • Arbeids- og stivningstid, flyteevne, oppløselighet, dimensjonsforandring, røntgenkontrast • ’Ad Hoc’-methoder • adhesjon og lekkasjestudier • Kliniske: ISO standarder, FDI protokoller

34. De kliniske egenskapene : Kan materialene forebygge apikal periodontitt? • Kan rotfyllingsmaterialet være en primærårsak? • Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?

35. Kan rotfyllingsmaterialet være en årsak til apikal periodontitt? • Vevsirritasjon • Mikronivå • Massiv overfylling • Spesifikke komponenter • cellulosefibre • formaldehyd?

36. Kjempeceller prøver å fagocytere overskudd av Ca(OH)2 • Vevsirritasjon • Mikronivå: lokale betennelsesreaksjoner, men ingen tendens til spredning

37. Vevsirritasjon • Massiv overfylling: ingen reaksjoner i sinus maxillaris i dette ikke-infiserte kasus: Kloroperka 820924 851119

38. Vevsirritasjon • Mikronivå • Massiv overfylling Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26

39. Spesifikke komponenter • ufos (unidentified foreign objects)? De fleste uten egen evne til å indusere kronisk betennelse av klinisk betydning • Cellulosefibre kan indusere eller vedlikeholde apikal periodontitt H. Koppang

40. Intens betennelsesreaksjon lokalt mot formaldehydholdig sealer • Spesifikke komponenter • formaldehyd? Ørstavik & Mjør, upubl.

41. Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? • Koronal lekkasje • Adhesjon og adaptasjon: ‘tetthet’ • Antimikrobiell aktivitet

42. In vitro modell for koronal lekkasje Øvre kammer med bakterier Barthel et al, 1999 Voks-segl Sterilisert rot med rotfylling Nedre kammer, sterilt, uten bakterier fra start Bakterier som trenger gjennom rotfyllingen, vises ved at mediet i nedre kammer blakkes og skifter farge Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? • Koronal lekkasje: In vitro tester på bakteriers evne til å trenge gjennom fra munnhulen til det apikale langs rotfyllingen

43. Resultatoversikt av studier på bakteriepenetrasjon • Epiphany/Resilon: svært god tetthet • Sealapex, de fleste ZOE-sealere: god tetthet mot penetrasjon • AH-serien:ganske god tetthet • Ketac-Endo: litt mindre tett • Kloroform-teknikker og teknikker uten sealer:Bakteriene bare ”renner gjennom” rotfyllingen

44. Antimikrobielle tilsetninger: Kan de bidra til å drepe bakterier i rotkanalen og hindre infeksjon? • Eugenol • Thymol iodide (i ZnO-eug-sealere) • Formaldehyd (i ZnO-eug-sealere og noen resin-sealere) • Aminer (i AH serien) • Kalsium hydroksid (i Sealapex og Apexit)

45. GS er en vanlig, ZnO-eug-sealer som er antibakteriell. RS er en silikon-sealer uten slik virkning. Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? • Antimikrobiell aktivitet: De fleste vanlige sealere, endog guttaperka, har en viss antibakteriell virkning. Hva skjer hvis vi rotfyller med et absolutt ‘inert’ materiale som ikke har noen effekt på bakteriene? Tenner med apikal periodontitt gror like bra etter 1 år med begge materialene: Det synes ikke å bety noe om sealeren er antibakteriell

46. Argumenter for: Åpne dentintubuli for medikamenter Fjerne mikrober og substrat Åpne for sealer inn i tubuli Argumenter mot: Hjelper ikke adhesjon i alle tilfelle Kan øke innvekst av bakterier Mellom seansene Etter rotfylling Skal vi fjerne smear-laget?

47. Hva skjer med adhesjonen av sealere når vi fjernersmear-laget? I forsøket som nå vises, er det målt adhesjonskraften av sealere mot dentin som er behandlet med EDTA, fosforsyre eller sitronsyre. Konklusjon: Når smear-laget fjernes, øker adhesjonen av noen sealere, mens den reduseres for andre Gr –Grosman’s sealer,fra Saleh et al. 2001 Figuren viser at adhesjonen av AH Plus svekkes når smear-laget fjernes, mens Grossman’s sealer hefter bedre etter at smear-laget er borte

48. Behandling av apikal periodontitt: • Man kan vanskelig tro at materialet positivt påvirker tilheling • Tvert i mot: kan materialet hemme eller hindre tilheling? • Etter tilheling har materialet bare som funksjon å holde tett

49. Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av, rotfyllingsmaterialet og overskudd? 961014 961029 961116 981215 981215 Smerter før, eksaserbasjon etter instrumentering; ingen symptomer etter rotfylling

50. Overskuddet er kanskje ikke borte, og tilhelingen er kanskje ikke komplett? Dvs: Tilheling på tross av, ikke på grunn av materialet 961014 961119 981215 981215 AH26