TROUBLES PSYCHOTIQUES

1. TROUBLES PSYCHOTIQUES D. Capdevielle Chef de Clinique-Assistant Service Universitaire de Psychiatrie Adulte du Pr Boulenger

2. INTRODUCTION • Ensemble de pathologie où dominent deux grands types de symptômes: • Les idées délirantes • La désorganisation • Discussion nosographique++

3.  SCHIZOPHRENIE

4. INTRODUCTION • Début du XIXème siècle, controverse aussi bien pour ses causes, ses mécanismes que pour ses limites nosographiques (pas de réel consensus) • Schizophrénie: maladie, groupe de maladie ou ensemble syndromique? • Notion de maladie: mécanisme psychopathologique ou une étiologie commune  à priori non • Un syndrome schizophrénique?  mais variété des tableaux • Spécificité des symptômes discutable • Critère unificateur: l’évolution?

5. HISTORIQUE (1) • Morel (1851-1852): 1ère description « d’aliénés, jeunes encore…avec évolution vers l’idiotisme et la démence » • Kallbaum et Hecker (1863) ont décrit l’hébéphrénie « folie de la jeunesse » et l’héboïdiphrénie, forme psychopathique • Kraepelin (1887-1898) • distingue la psychose maniaco-dépressive de la dementia praecox, sur le critère évolutif de l’état démentiel terminal • Décrit trois grandes formes cliniques: forme paranoïde, hébéphrénie et catatonie • Oppose les délires paranoïdes aux délires paranoïaques et paraphrénies

6. HISTORIQUE (2) • Bleuler (1911) crée le terme de schizophrénie (schizo= coupure en grec) • La schizophrénie n’est pas une maladie mais un groupe syndromique • Limites plus larges • Le critère n’est pas évolutif mais clinique: c’est la dislocation (Spaltung) des fonctions psychiques • Évolution déficitaire non constante • troubles fondamentaux: • Relâchement des associations, baisse de l’affectivité, l’ambivalence et l’autisme

7. HISTORIQUE (3) • Kurt Schneider (1950): définition des symptômes accessoires de Bleuler (symptomatologie délirante et les troubles affectifs) • Strauss et Carpenter (1974): distinguent les symptômes • Positifs: • Délire, hallucinations, désorganisation de la pensée • Négatifs: • Restriction des affects, alogie et perte de l’élan social • Les symptômes positifs = gain de fonction? • Les symptômes négatifs = perte de fonction?

8. EPIDEMIOLOGIE • Prévalence • 1% de la population générale, assez homogène dans le monde quels que soient les groupes ethniques et les cultures • Incidence • 0,16 à 0,42 ‰ • Age de début • 15-25 ans mais âge de début plus jeune chez l’homme d’environ 6 ans • Sex-ratio: 1 • suicide • 10 à 13 % ++

9. CLINIQUE PHASE D’ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE  Formes à début aigu  Formes à début progressif

10. FORMES A DEBUT AIGU (1) • Bouffée délirante aigu (1) • Éclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes • Idées délirantes vécues sans distance • Troubles thymiques associés • Grande angoisse • Etat de conscience variable • Évolution en quelques jours ou quelques semaines vers la guérison • Épisode unique sans séquelles (25 à 45 % des cas) • Récidive (30 à 50 % des cas) • Schizophrénie d’évolution chronique (15 à 30 % des cas)

11. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (1) • Affaiblissement intellectuel • Fléchissement scolaire, inadaptation et/ou instabilité professionnelle • Baisse du rendement intellectuel • Désintérêt progressif, apragmatisme • Baisse de l’activité dans tous les domaines , apathie, indifférence • Asthénie, clinophilie • Incurie

12. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (2) • Modifications de l’affectivité • Attitude de rêverie, de bouderie • Isolement relationnel, retrait • Caractère ombrageux, cynique • Inflation de l’agressivité intrafamiliale • Indifférence ou pauvreté affective • Parfois amour imaginaire, idéalisé, sans engagement personnel • Conduite de haine • Apragmatisme sexuel • Conduites nymphomaniaques, prostitution..

13. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (3) • Troubles du comportement • Anorexie ou troubles graves du comportement alimentaire • Alcoolisme et/ou toxicomanie • Vagabondage, errance pathologique, fugues aux motivations hermétiques • Comportement bizarre, incompréhensible à autrui, militantisme inadapté, adhésion à des communautés marginales (sectes)

14. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (4) • Idées délirantes • Apparition insidieuse d’idées délirantes ou d’hallucinations que l’entourage ne peut remarquer que par des conduites bizarres • Angoisse de dépersonnalisation psychotique • Angoisse déréalisation • Thématique délirante est variée mais toujours empreinte d’abstraction, d’incohérence, d’hermétisme

15. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (5) • Manifestations pseudo-névrotiques • Anxiété a pour source une angoisse de morcellement, angoisse psychotique brute, massive • L’hypochondrie et dysmorphophobie • Plaintes hypochondriaques changeantes, désorganisées, peu précises • Préoccupations morphologiques avec dysmorphophobie • Symptômes phobiques • Symptômes obsessionnels • Symptômes « hystériques »

16. FORMES A DEBUT PROGRESSIF (6) • Autres formes à début progressif • Symptômes dépressifs atypiques • Formes pseudo-psychopathiques

17. CLINIQUE  PERIODE D’ETAT

18. SYMPTOMES POSITIFS (1) • Le DELIRE PARANOIDE+++ (1) • Flou, difluent, sans axe thématique • Mal structuré et non systématisé • Soit riche avec contaminations et dispersions multiples • Soit pauvre, monotone et stéréotypé • D’évolution chronique • Début lors d’une expérience délirante primaire • Persistant et/ou s’enrichissant lors des phases processuelles avec périodes de rémission • Évoluant le plus souvent vers l’enkystement ou l’appauvrissement

19. SYMPTOMES POSITIFS (2) • Le DELIRE PARANOIDE+++ (2) • Thèmes: multiples, imbriqués les uns dans les autres, sans lien logique, impression d’hermétisme et d’incompréhensibilité • persécution • Transformation corporelle • Thèmes d’influence • Thème de filiation • Thème de grandeur • Thème hypochondriaque • Thème mystique • Thème érotomaniaque ….

20. SYMPTOMES POSITIFS (3) • Le DELIRE PARANOIDE+++ (3) • Mécanismes • intuition • Illusion • Interprétation • Imagination • Hallucinations ++: auditives, acoustico-verbales, dialogues, cénesthésiques, plus rarement visuelles, olfactives ou gustatives • Automatisme mental • Idéoverbal: hallucinations psychiques avec devinement, énonciation, écho, commentaire, vol de la pensée ou pensée imposée • Moteur: actes imposés

21. SYMPTOMES POSITIFS (4) • Le DELIRE PARANOIDE+++ (4) • Vécu délirant • détachement, indifférence, froideur • ou angoisse profonde, vécu immédiat, sans distance

22. SYMPTOMES POSITIFS (5) • La désorganisation conceptuelle (1) • Désorganisation du processus de pensée se caractérisant par la rupture du fil conducteur de la pensée • discours circonlocutoire • coq à l’âne • pertes, relâchement des associations et des idées • Pensée flou, embrouillée, discours ralenti ou prolixe, diffluent • illogismes • blocage de la pensée, barrages, « fading mental »

23. SYMPTOMES POSITIFS (6) • La désorganisation conceptuelle (2) • Discordance (dissociation): perte de la cohésion et de l’unité de la personnalité • ambivalence • bizarrerie, maniérisme, stéréotypies • détachement • impénétrabilité • Le langage perd sa fonction de communication • Néologismes, paralogismes, glossolalie, schizophasie , mutisme, impulsions verbales

24. SYMPTOMES POSITIFS (7) • Excitation • Hyperactivité, reflétée par la rapidité du comportement moteur, l’hyperexcitabilité aux stimuli, hypervigilance ou labilité excessive de l’humeur • Folies des grandeurs • Opinion de soi exagérée et idées irréalistes de supériorité (idées mégalomaniaques), y compris délire de richesse, de savoir, de renommée, de puissance • Suspicion/persécution • Idées de persécutions reflétées par une attitude de prudence de méfiance, hypervigilance suspicieuse

25. SYMPTOMES POSITIFS (8) • Hostilité • Expression verbales et non verbales de colère et de ressentiment, y compris des sarcasmes, un comportement passif-agressif, des insultes, de l’agressivité

26. SYMPTOMES NEGATIFS (1) • Affect émoussé • Diminution de la réponse émotionnelle, reflétée par une diminution de l’expression du visage, de modulation des sentiments et des gestes de communications • Retrait émotionnel • Manque d’intérêt, manque d’implication et manque d’engagement affectif dans les événements de vie • Pauvreté du rapport • Manque d’empathie interpersonnelle, d’ouverture lors des conversations et du sens de l’intime, d’intérêt ou d’implication avec la personne qui interroge. La distanciation interpersonnelle et la diminution de la communication verbale et non verbale en sont les manifestations

27. SYMPTOMES NEGATIFS (2) • Retrait social apathique/passif • Diminution de l’intérêt et de l’initiative dans le domaine des interactions sociales en raison d’une passivité, apathie, anergie ou manque de volonté. Négligence des activités de la vie quotidienne • Difficultés d’abstraction • Trouble de l’utilisation du mode de pensée abstrait-symbolique, conduisant à une difficulté à établir des classifications, former des généralisations et aller au delà de pensées concrètes ou égocentriques pour résoudre des problèmes

28. SYMPTOMES NEGATIFS (3) • Manque de spontanéité et de fluidité dans la parole • Diminution de la fluidité dans la parole normale, accompagné d’apathie, manque de volonté, défense ou déficit cognitif • Pensées stéréotypées • Diminution de la fluidité, spontanéité et souplesse de la pensée, comme le montre le contenu rigide, répétitif ou stérile de la pensée

29. AUTRES SYMPTOMES (1) • Sentiment de culpabilité • Tension • Somatisation • Anxiété • Dépression • Ralentissement moteur

30. AUTRES SYMPTOMES (2) • Manque de coopération • Refus actifs de se conformer à la volonté de personnes importantes de son entourages, peut s’accompagner de méfiance, de position défensive, de négativisme • Pauvreté de l’attention • Déni/ manque de jugement par rapport à sa maladie • Évitement social

31. RESUME • Classiquement 3 syndromes • Syndrome délirant • Délire non systématisé de mécanismes polymorphes • Syndrome dissociatif • Trouble fondamental de la schizophrénie • S ’exprime dans toutes les dimensions de la vie mentale: intellectuelle, affective et comportementale • Autisme • Repli progressif du sujet psychotique sur un monde intérieur, inaccessible à autrui

32. EVOLUTION (1) • Taux de mortalité 2 fois et demie plus élevé que dans la population générale • Taux de suicide • 10 à 13%

33. PRONOSTIC • 25% peuvent être considéré comme guéris • 25% des cas sont légers et permettent une adaptation sociale • 50% ont une évolution défavorable • Adaptation très partielle 25% • Inadaptation avec institutionnalisation 15% • Formes terminales démentielles 10%

34. TRAITEMENT (1) • PRISE EN CHARGE GLOBALE • Projet de soins au long cours, pluridisciplinaire • Chimiothérapie • Psychothérapie • Sociothérapie

35. TRAITEMENT (2) • CHIMIOTHERAPIE (2) • Neuroleptique • Au long cours • posologie efficace, avec la dose la plus faible possible • Neuroleptique d ’action prolongée en fonction de l ’observance

37. Neurochimie: la dopamine • Synthèse

38. Neurochimie: la dopamine • Les 4 voies dopaminergiques

39. Neurochimie: la dopamine • La voie mésolimbique

41. Neurochimie: la dopamine • La voie mésocorticale

43. Neurochimie: la dopamine • La voie nigrostriée

44. Neurochimie: la dopamine • La voie tubéro-infundibulaire

45. Hypothèse neurodéveloppementale

46. Hypothèse neurodéveloppementale

47. Hypothèse neurodégénérative

48. conclusion