NEFROTİK SENDROM Ağır proteinüri, hipoalbüminemi, yaygın Ödemler, hiperlipidemi,

1. NEFROTİK SENDROM Ağır proteinüri, hipoalbüminemi, yaygın Ödemler, hiperlipidemi, hiperkolesterolomi ve lipidüri ile karekterize klinik tabloya nefrotik sendrom (NS) denir. Günümüzde daha çok NS 3 g/gu n/l.73 m2 ve daha fazla proteinüri olarak tanımlanmaktadır.

2. Nedenleri • Primer glomeruionefritler : Fokal glomerulonefrit, membranoz glomerulonefrit • Metabolik hastalıklar : DM, myelom ... • Sİstemik hastalıklar : Lupus, periarteritis nodosa • Dolaşım sistemi hastalıkları : Orak hucreli anemi, sağ kalp yetmezliği • Nefrotoksinler :Altın, bizmut... • Allerjik reaksiyo nlar : Yılan, bocek ısırması • İnfeksiyonlar : Malarya, sifiliz, tbc... Bu hastalıklar içinde en önemlisi primer glomerulonefritlerdir.

3. Fizyolojik ve Klinik Belirtiler: ✓ Proteinüri : En önemli bulgudur, a. Proteinüri glomerul kapiller duvarının geçirgenliğinin artması sonucu oluşur. Normalde büyük moleküller buradan geçememekte ancak glomerul harabiyeti sonucu protein gibi büyük moleküller geçmektedirler.

4. b. Glomerul bazal membranın negatif yüklü anyonik iyonları vardır.Albuminde negatif yüklü olduğu icin normalde bu dengeli elektrik yükü nedeniyle aşamaz. Ancak glomerul harabiyeti glomerul bazal membranın elektrik yükünü pozitif hale getirir ve proteinin geçişi gerçekleşir. Buna selektif proteinüri denir. Albuminüriye globulinüri de eklenirse buna selektif olmayan proteinüri denir. Selektif proteinüri kortikosteroid tedaviye cevap verebilir, nonsefektif proteinüri ise ağır glomerulopatiye işaret eder.

5. ✓ Hipoalbuminemi : Plazma albumin düzeyi ileri derecede düşmuütür. 1 -3 g/dL arasındadır. Hipoalbuminemi büyük ölçüde albuminüriye bağlıdır. Ayrıca proksimal tubulusta reabsorbe olan albuminin katalize olması da hipoalbuminemiye neden olabilir. Nefrotik sendromda karaciğerde albumin sentezi normaldir hatta artmıştır ama kayıpları karşılamaz. NS hastada karaciğer yetersizliği, malnutrisyon, böbrek yetersizliğine bağlı amino asit utilizasyonu varsa hipoalbuminemi çok düşük düzeylerde olabilir.

6. ✓ Ödem : NS' da en önemli klinik belirtidir. Bütün vücutta yaygın ödem 10-15 kg ağırlık artışı olur, yumuşaktır, basınca iz bırakır. Ödemin gelişiminde, başlıca mekanizma hipoalbuminemidir. Ödem oluşumu iki faktöre bağlıdır: • Hidrostatik basınc • Onkotik basınc

7. NS'da onkotik basınctaki azalma daha önemlidir. NS'da Ödem oluşumu 2 şekilde açıklanabilir: • İdrarla aşırı protein kaybı sonucu hipoalbuminemi gelişir. Hipoalbuminemi onkotik basıncın düşmesine ve sıvının plazmadan intenstiyuma kaçarak periferik ödemin oluşmasına neden olur, • Damar yataklarından dokular arası büyük ölçüde kaçan sıvı efektif plazma volümü azalmasına ve renal debinin duşmesine neden olur. Baro reseptorleri stimule eden bu olay ADH ve aldesteron artışı yaratarakNa+ ve suyun retansiyonuna neden olur ve ödem gelişir.

8. ✓ Hiperlipemi: NS'da kanda kolesterol fosfolipid ve trigliseritler artar. Hipoalbuminemiile hiperlipidemiarasında ilişki vardır. Albumin düzeyi arttıkcalipidler düşmektedir. İlişki tam acıklanamamakla birlikte; hipoalbumineminin karaciğerde albumin sentezini stimule ederken dolaylı olarak karaciğer lipoprotein yapımını da stimüleettiği düşünülmektedir. Ayrıca periferiklipolizisininhibisyonu da hiperlipemiyeneden olabilir.

9. ✓ Nefrotik Siroz: Bazı ascitlİ hastalarda halsizlik, karın ağrısı, kusma, ateşle giden peritonite benzer bulgular görülür. ✓ Halsizlik - Yorgunluk - Kas Zayıflığı: Protein kaybı ve yeterli beslenememe nedeni ile oluşan negatif nitrojen balansı ile ilgilidir. ✓ Enfeksiyonlar (solunum sistemi enf. ↑ ) : Protein kaybı ve yetersiz beslenmeye bağlı gelişir. ( immünsistem zayıfladığı için ) ✓ İskemik Kalp Hastalıkları ( aterosklerozis ): Hiperlipidemineden olur.

10. ✓ Tromboembolik komplikasyonlar: Ven trombozları gelişir. ✓ Hipopotasemi: Gastrointestinal yolla K+  kaybedilir. ✓ Hipokalsemi: Sık görülür. Hipoalbuminemi sonucu proteine bağlı Ca++,un azalması, aktif D vitamini yetersizliği ile barsaktan Ca++ emiliminin azalması hipokalsemiye neden olur.

11. TEDAVİ NS'datedavi şu amaçlara yöneliktir: • m Proteinuriyi azaltmak • m Hipoalbumınemiyiduzeltmek • raodemi ortadan kaldırmak Proteinüriyiazaltmak icinNS'a neden olan hastalığı tedavi etmek,, glomerüllerdeki hasarı önlemekle olur. Bu hastaların çoğu immünolojik olduğu için kortikoterapi ve immünosupresiftedavi uygulanır.

12. a. İlaç tedavisi; • Kortikoterapi, • İmmünosupresif, • Diüretİkler b. Diyet tedavisi; > Hipoalbüminemiyi önlemek için bol protein verilir (böbrek fonksiyonları bozulmamışsa) 1 - 1.5 g / kg / günde > Ağır hipoalbüminemilerde human albumin perfüzyonları kullanılır. > Tuz kısıtlanır. 1 - 1.5 g / günde

13. > Enerjinin % 25 - 30'u yağdan gelecek şekilde verilmeli/ kolesterolden - yağdan zengin besinler azaltılmalıdır. ( yumurta / her gün ) > Vitamin preparatı ( B6, D v i t ...) > Enerji yeterli ( iştah azaldığı için, doku kaybını karşılamak için ) ❖

14. ADRENAL HORMON ANOMALİLERİ □ Hipoadrenalizm-Addison Hastalığı : İlk kez Addison tarafından açıklandığı için bu adı almıştır. Addison hastalığı otoimmün antikorların adrenal korteksi nedeniyle atrofiye uğraması sonucu oluşur. Bulguları; • Mineralokortikoid yetersizliği: Aldosteron yetersizliğinde tuz ve su atılır. Ekstrasellüler sıvı azalır. Aynı zamanda K+ ve H+ İyonları atılmadıkları için kalp hızında yavaşlama ve asidoz görulur. Kalp debisi azalır ve hasta tedavi edilemez ise 4 gün - 2 hafta içinde kaybedilir.

15. ❖ Glukokortikoid yetersizliği: Kortizol yetersizliğine bağlı yemek aralarında kan glikoz düzeyi ayarlanamaz. Nedeni karaciğerin glukoneogenez yapamamasıdır. Enerji için yağ ve proteinlerin kullanılamaması sonucunda hasta yeterli enerji sağlayamaz. Halsizlik/ bitkinlik ve vücut direncinde yetersizlik görülür

16. Pigmentasyon: Kortizol yetersizliğininde aşırı ACTH salgılanır. Buda aynı zamanda pigmentasyonu sağlayan melanin stimulan hormonu (MSH) aşırı uyarır. Normalde insanda etkisi az olan bu hormon ACTH ile birlikte dudak, güğüs uçları gibi ince deride koyulaşmaya neden olur. Tum vucutta kahverengi leke, mukoz membranlarda mavimsi - siyah leke görülür.

17. Bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık, kilo kaybı, hipotansiyon • Laboratuvar: Serum Na+, Cl−HC03(-) azalır. K+, BUN, kreatinin artar. Na+ aldosteron yetersizliğine bağlı idrarla atıldığı, ayrıca intrasellulerkompartmanageçtiği için azalır. K+ artmasının nedenleri ise: aldosteron yetersizliği, GFR'nin azalması ve asidoz. Bazı hastalarda Mg++ da azalabilir. Ca++ artabilir.

18. TEDAVİ • İlaç ( kortizol veya kortizon ) • Diyet □ Kan şekerini regüle edebilmek için öğün sayısı arttırılır (5 -6 öğün) □ Kan şekerinin birden yükselmesini önlemek için diyette CHO turu olarak daha çok polisakkaritler kullanılır. □ Diyet yağ ve proteini açısından yeterli olmalıdır. Bazı kaynaklarda protein miktarının arttırılması ( yaklaşık 100 g / gün ) önerilmektedir. ( BUN - kreatinin yüksekse normal dozlarda )

19. Diyetteki tuz miktarı arttırılır. ( 5 - 20 g / gün ) • Diyetteki K+ miktarı azaltılır. K+'dan zengin besinler verilmez. ( Meyve - sebze ...) • Diyetin enerjisi arttırılır. ( vücut ağırlığına göre )

20. □ Hiperadrenalizm - Cushing Sendromu Her iki korteksin aşırı büyümesi (hiperplazi) veya kortizol salgılanmasına neden olan bir adrenal korteks tümörü sonucunda ortaya çıkar. Adrenal korteks hiperplazisi aşırı ACTH uyarısı ile olur. Belirtileri; Kanda glikoz birikir. Kortizolun aşırı uyarısıyla, glukoneogenez de artar ve kanda glikoz yükselir. Bu durumda insulin salınımı artar(hiperinsülinemi), pankreas hücrelerinin devamlı insulin salgılamaları sonucu hücreler bozulur ve DM gelişir.

21. Yağların aşırı mobilizasyonu, yağ dokusunun karın bölgesinden çekilip göğüs, omuzlar ve yüzde birikmelerine, kişide "moon face" veya bufalo görünümü oluşmasına neden olur. * Protein katabolizması; özellikle lenf dokularında belirgin olup immün sistemin bozulmasına neden olur. Derideki kollojen fibrillerin oluşumunu engeller ki bu durumda deri kolay yırtılır ve deride geniş, mor çatlaklar oluşur.

22. • Kemiklerde protein matriksinin erimesi sonucunda osteoporoz gelişir. • Gençlerde büyüme geriliği, iskelet gelişiminde gecikme olur. • Serum K+ ve Cl(-) düzeyleri düşüktür. Serum Ca++'u normal, fosforu düşük veya normaldir. DM varsa glikozüri görülebilir

23. Tedavi: □ Pitüiter cerrahi □ Pitüiter İrradiasyon ( Co60 ile ) □ Adrenal cerrahi ( bilateral adrenalektomi ) □ İlac (ACTH inhibitörteri, adrenal enzim inhibisyonu, glukokortikoid antagonistleri ) □ Diyabete benzer tablo varsa diyabetik diyet

24. □ Primer Hiperaldosteronizm Hipertansiyon, hipokalemi, hiporeninemi İle karekterize bir hastalıktır. Renin anjiotensin sistemine bağlı veya bağımsız olarak aldosteronun aşırı salgılanmasıyla oluşur. Klinik Bulguları: □ K+ böbreklerden aşırı atıldığı için hipokalemi → kaslarda felce yol açar. □ Tuz ve su tutulumu □ Ekstraselluler volüm artışı (tuz artmasada suyun artışı hipertansiyona neden olur. )

25. Tedavi: □ Nedene bağlı □ Diyet → K+,dan zengin diyet

26. AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ ( ABY ) Çoğunlukta reversibl böbrek fonksiyon bozukluğu görülen, ani başlayan klinik sendroma ABY denir. Nedenleri: □ Prerenal → • Kanama • Yanık • Kusma • Diyare • Diabetes insipudus • Aşırı terleme gibi nedenlere bağlı olarak ekstrarenal hemodinamik değişikliklerin, böbrek fonksiyonlarını akut olarak azaltılmasıyla ABY ortaya çıkar

27. □ Renal => Akut böbrek hastalıkları • Akut glomerulonefrit • Malign hipertansiyon • Transplantasyon rejeksiyonu • İntertisiyel nefrit • Akut tübülernekroz • İskemikharabiyet • Kanama • Plasenta dekolmanı, septik abortus • Cerrahi • Nefrotoksinler • Cıva • Karbontetra klorur • Sıtma • Bazı ilaçlar ( neomycine, gentamıcin, cis platin vb... )

28. Postrenal => • Prostat hipertrofisi • Pelvistumorleri • Retroperİtonelfibrozis • Taş • Papiller nekroz • Üreterlerınbağlanması •Atonik mesane gibi durumlarda başlangıçta böbrek fonksiyonları normaldir/ idrar yapılır ancak boşaltım sistemindeki tıkanıklık nedeniyle idrar akımı durmuştur.

29. Patoloji; Böbrekler büyük ve ödemlidir. Glomerül ve damarlar genellikle normaldir, tubuluslarda harabiyet vardır. Klinik; ABY klinik olarak 3 devreye ayrılır: • Oligo - anurik devre • Poliurik ( diuretik } devre • Post diüretik devre

30. ❖ Oligürik Devre => ■ İdrar miktarı 100 - 400 cc arasındadır, ■ İdrar dansitesi 1010 civarındadır. ■ İdrarda lokositler, eritrositler ve çeşitli silendirler bulunur. ■ Proteinüri vardır. ( yaklaşık 3 g / günde ) ■ GFR düşüktür. ( 10 ml / dk'nın altında }

31. Kandaki üre, kreatinin miktarı artar. • Hiperüresimi(hiperkataboiik vakalarda 10 mg/dl'ye kadar yükselebilir.} • Su ve çeşitli elektrolitler retansiyona uğrar. Su ve Na+ birikince -> ödem, hipertansiyon, ağır vakalarda akciğer beyin ödemi görulebilir. Hiperpotasemi K+ 8 mEq/ L’nin üzerinde ise kalp sistolde durabilir) • Aritmi, fibrinöz, perikardit

32. Kan H+ dengesinin bozulmasıyla asidozis gorulur. ( Kusmaui solunum ) • Anemi, katabolizma sonucu zayıflama • İnfeksiyon görülme oranı artabilir. • Bulantı - kusma ( retansiyon artıkca ) • Hematemez - melena • Şuur bulanıklığı, kas kasılmaları ve koma gelişebilir. Bu devre 1 hafta - 1 ay sürebilir.

33. ❖ Diüretik Faz (Poliürik faz) => • İdrarın birdenbire artışı ( polturi nedeni; urenin yuksek oluşunun osmatik diürez etki yapması ve tübüler emilim yetersizliği olabilir.) İle başlar. (yaklaşık 1 L bazen 3-4 litre gunde ) • GFR yavaş yavaş artar. • Üre duşer (yavaş yavaş) • Tübüler fonksiyon yetersizliği ile hasta su ve elektrolit kaybedebilir, dehidratasyona girebilir. Diuretik faz 10-15 gün sürer.

34. Postdiüretik Faz ==> • Böbrek fonksiyonları giderek düzelir ve iyileşmeyle son bulur.

36. Diyet tedavisi • Tuz ve tuzlu besinler verilmez. Na20-40mEq, 500-900mg/gün • K+ t için K+'dan zengin besinler verilmez. • Oligüri - anuri varsa fosfordan zengin besinler verilmez. • Diyetin enerjisi katabolizma arttığı için • 2000-3000 kkal/günde verilmelidir. • Diyet CHO ve yağı normal oranlarda(enerjiyi sağlamak için ) CHO % 55-60, Yağ % 30

37. Diyet proteini ise; GFR veya kan kreatinin ve BUN-üre düzeylerine gore: • GFR 'l' - kreatinin-üre t olduğu için diyet proteini 4 ( ,0.5 - 0.6 g / kg / gün) • Biyolojik değeri yüksek besinler verilmelidir ( % 65'i ) • Akut dönemde diyet proteininin a. yaklaşık18-20 g / günde verilmesi yeterli olabilir. b. 3 0 -4 0 g / günde • Vitamin-mineral, C vitamini, folik asit, D vitamini, B6, Ca ek verilmelidir. • Bu tedaviler yeterli olmaz İse; DİYALİZ tedavisine geçilir.

38. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ ( KBY) (ÜREMİ) KBY Böbrek fonksiyonlarının progresif ve genellikle geriye dönüşümşüz olarak bozulmasıdır. Her yaşta görülebilir. Ölüm nedenleri arasında üst sıradadır. Nedenleri; 1. Primer Böbrek Hastalıkları • Glomerulonefritler • Kronik pyelonefrit - Tubulo intertisiyel nefrit • Tbc • Böbrek taşı

39. 2. Obstruktif Böbrek Hastalıkları • Aşağı üriner sistem obstruksiyonu • Prostat hipertrofisi • Mesane boynu darlığı • Yukarı üriner sistem obstruksiyonu • Hidronefroz • Retroperitoneal fibrozis

40. 3. Herediter veya Konjenital Hastalıklar Polikistikböbrek ■ Alpot sendromu ■ Herediter nefrit ■ Renaİtubulerasidoz 4. Sistemik Hastalıklar ve Nefrotoksinler ■ Esansiyel hipertansiyon ■ DM, gut, amiloidoz ■ Analjezik nefropatisi ■ Ağır metaller ■ Myelom ı.

41. KBY’nin Fizyopatolojisi: Böbrek yetersizliği oluşumunda nefron kaybına bağlı olarak sürekli GFR'de düşme olur ve böbrekten atılan bazı maddeler birikir. Ancak bazı adaptasyon mekanizmaları İle birikimler önlenir. Bu regülasyon fonksiyonları 3 gruba ayrılır:

42. 1. Tam regulasyon: Son döneme kadar bazı maddelerin düzeyleri normal sınırlarda tutulmaktadır. Na+, K+, Mg++'un kan değerleri son devreye kadar normaldir. 2. Sınırlı regülasyon: GFR % 30'un altına duşene kadar fosfat ve üratların plazma değerleri normaldir, GFR daha azalırsa P04 yükselir. 3. Regulasyonunhiç olmadığı grup:Üre, kreatinin gibi hiç regüleolmayan maddeler vardır. Plazma düzeyleri GFR'yebağlıdır. GFR % 50 düşerse üre ve kreatinin.bir misli artar.

43. KBY'deböbrek fonksiyonun hızla bozulmasının nedenleri: • Arteriyel kan hacminde azalma • sıvıkaybı • konjestifkalp yetmezliğinin ağırlaşması • Kan basıncında değişiklikler • hiper-hipotansiyon • İdrar yolu enfeksiyonları • Nefrotoksinajanlar • Renalventrombozu gibi durumlardır.

46. Hiperfosfatemi => * Böbreklerin fosfatı atamaması • Hipokalsemi => * Tübülüslerde fosforun tutulması iyonize Ca++'un azalması * D vitamini metabolizmasının azalması

47. xı. Gastrointestinal Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri: • İştahsızlık • Anemi • Ürenin artması • Ağızda ülserasyonlar • Bulantı - Kusma • Ürenin artması • Hiponatremi • Asidoz • Artan ürenin barsak mukozasını irrite etmesi

48. Ağız kokusu ( Fetid ) • Bulantı ve kusma • Tükrükteürenin artması • Tükrüktemide ve barsak sıvılarında bulunan ÜRE bakteriyel üreaz ile parçalanarak amonyağa dönüşür. Amonyak ağızda koku ve yaralara neden olur. • Ağız ülserasyonu • Tükrükteürenin artması • Ağızdan solunum • Dehidratasyon

49. GiS kanamalar • Yara { ülserler) • Mide ülseri • Amonyak ve üre artışı • Gastrin hormonunun artması • Kabızlık - diyare

50. ΙΙΙ.KardiyovaskülerBelirtiler ve Nedenleri: • Hipertansiyon • Su ve tuz birikimi • Reninsekresyonunun artması • Aritmi • K+'un yuksek olması • Üremik perikardit • Üremik toksinlerin perikard boşluğunda toplanması sonucunda