Admission du patient cirrhotique en réanimation

1. Admission du patient cirrhotique en réanimation Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin 2009 Dr SCHWEBEL Carole E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti

2. Cas Clinique • Femme de 40 ans • ATCD : - Obésité morbide - Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass) - Tabagisme actif - Éthylisme chronique • Vit seule, 2 enfants en bas âge

3. Cas clinique • Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie • Épisode d’hémorragie digestive sur varices oesophagiennes • TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13 • Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36 g/L • Ascite modérée

4. Quels patients admettrent en réanimation ? ? Problématiques de l’admission du patient cirrhotique en réanimation : - Perte de chance si non admission - Acharnement thérapeutique

5. Histoire naturelle de la cirrhose OUI Asymptomatique • Accélération évolutive : • SHR • SHP • CHC (3%/an) • Infection du LA • Encéphalopathie • Hémorragie • Ascite • Ictère Conférence de Baveno IV

6. Démarche …. Il nous faut tenir compte de : • L’atteinte hépatique : • Pronostic de la cirrhose (maladie chronique) • La gravité de l’épisode aigu • La qualité de vie du patient • L’avis du patient/famille • Comorbidités associées

7. Admettre ou non en réanimation ? • Quand arrêter la réanimation ? Évaluer la maladie hépatique sous jacente Évaluer l’épisode aigu

8. Un concept....Un regain • « Acute on chronic failure liver » • King’s College 2002 • Entité décrite pour les plus graves • Définition : décompensation aigue d’une cirrhose. • Potentiel de récupération • Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..): réanimation d'exception

9. C'était trop simple.... • Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.

10. Outils Pronostiques • Scores spécifiques : - Child Pugh - MELD • Scores aspécifiques de réanimation : - APACHE II - SOFA - ASA • Scores spécifiques de pathologie : - score de Maddrey ( HAA) - score Mayo Risk ( CBP)

11. Scores de Mme O. à l’entrée

12. Score de Child Pugh • Limites : - variables déterminées empiriquement - variables subjectives • A utiliser avant l’admission en réanimation • la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée A : 5-6 B : 7-9 C:10-15 D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

13. D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

14. Score de MELD MELD=9,57 X Lncréatinine(mg/dl) + 3,78 X Lnbilirubine totale(mg/dl) + 11,2 X LnINR+6.43 Model For End Stage Liver Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA Avec diminution de la mortalité en attente de greffe Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)

15. Evaluation du degré de cirrhose • Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré d’évolution de la cirrhose D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006 DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004 • Si CP>12 ou MELD>30 : meilleurs scores prédictifs de mortalité que scores de réanimation Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients, Intensive Care Med, 2004 Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol 2006-21-15

16. Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation. • Évaluation clinique indispensable • Discussion multidisciplinaire • Souvent non proposés par les gastro-entérologues

17. Après admission en réanimation • Nécessité d’une réévaluation basée à H24 : - le SOFA - le type de défaillance d’organes • Poursuite ou arrêt ?

18. SOFA et Episode Aigu SOFA > APACHE II> CP Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94) Wehler, J of Hepatology, 2001

19. Défaillance d’organes à J1 143 patients 75% OH Age 53 ans 96,7% Cholongitas,Aliment PharmacoTher, 2006 4% 45% 65% 90% 73,3% 135 pts 65% OH Age 46 33,3% 6,4% ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce (36% dans population générale) Wehler, Journal of Hepatology, 2001

20. Evolution Mme O. • Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope • IOT pour fibroscopie • Encéphalopathie hépatique Facteurs de bon et mauvais pronostic ?

21. Défaillance respiratoire Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004 • 1/3 des causes d’admission du cirrhotique • Environ 40% pour Pneumopathie • 90% seront sous ventilation mécanique

22. Défaillance Respiratoire • Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses études = synonyme d’évolution vers une défaillance d’organes • Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004 Conclusion : Ventilation mauvais marqueur

23. Défaillance rénale • 42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004 • Décès + important lors du recours à l’EER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007 • Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000 • IRA facteur de mauvais pronostic • Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant de mortalité

24. Défaillance rénale • Jenq, Intensive Care Med, 2007 • IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC) • Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG • Étude prospective, 134 patients • Évaluation de la classification RIFLE • Risk, Injury, Failure, Low, End-stage

25. Défaillance rénale Conclusions : 1/ RIFLE = Outil simple d’évaluation Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic 2/ SOFA > APACHE II et CP • Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++

26. Défaillance rénale • L’ IRA apparaît comme la défaillance d’organe associée à la plus grande mortalité

27. Etiologies de la cirrhose • Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ? • Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis O’Brien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007 • Données non confirmées par King’s college

28. Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ? • Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC • La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: • La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01) Kress, AJRCCM, 2000 Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004

29. Encéphalopathie Hépatique • Cause fréquente d’admission • Pas de mortalité supérieure en réanimation • Mais mortalité à court et moyen terme est importante Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J Hepatology, 1999

30. Doit on opérer un cirrhotique ? • 3 groupes de cirrhotiques [C]: • Pas de chirurgie • Chirurgie mineure • Chirurgie majeure • Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans

31. TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005 - Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté CHC). - Psychose chronique grave - Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues • Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique • Survie après transplantation: • Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans • Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans

32. Mme O • Défaillance rénale EER a J 21 • Défaillance hémodynamique modérée persistante • Extubation à J 15 avec relais VNI • Infection liquide ascite à candida, et PAVM à pyo • Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse

33. Doit on poursuivre la réanimation? • Readmission? • Place therapeutiques specialisées

34. Au total • Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée • Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 • Pts bénéficient de la rea surtout si: • 1 défaillance d’organe , • pas d’IRA • Décompensation 2nd à une HDig • En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA • Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie • Attention évolution mortalité dans le temps CholongitasAlimentPharmacoTher2006

35. Au total • Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée • Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 • Pts bénéficient de la rea surtout si: • 1 défaillance d’organe , • pas d’IRA • Décompensation 2nd à une HDig • En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA • Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie • Attention évolution mortalité dans le temps