KOAH’DA ATAK TEDAVİSİ

1. KOAH’DA ATAK TEDAVİSİ Prof.Dr.Hakan GÜNEN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı MALATYA

2. Amaç • Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) atak tedavisini öğrenmek (evde, hastanede, yoğun bakımda tedavi)

3. Sunum Planı • Genel bilgiler • KOAH’da atak tanımı • KOAH’da atak epidemiolojisi • Hasta değerlendirmesi • Evde tedavi • Hastanede ve yoğun bakımda tedavi • Diğer tedaviler • Taburcu etme kriterleri ve takip

4. Genel Bilgiler • KOAH tüm dünyada en önemli 4. ölüm nedenidir • Türkiye’de en önemli 3. ölüm nedenidir. • KOAH’da mortalite yüksektir. • Ataklar esnasında genel mortalite %5-10 civarındadır. • KOAH’lı hastaların tedavisi maliyetlidir (yıllık 8500 USD) • KOAH’ta atak tedavisi çok daha maliyetlidir (atak tedavisi maliyeti 5400 USD)

5. KOAH’da Atak Tanımları • Eski tanımlar: a)Antonisen’in tanımı (1987): Daha çok atakların bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak geliştiği hipotezine dayanır. “nefes darlığında artış, balgamın miktarında artış veya pürülansında artış bulgularından en az birinin olması şeklinde tanımlanır; Tip1, Tip2, Tip3”

6. KOAH’da atak tanımları b) ACCP Working Group Tanımı(2000): “normal günlük değişikliklerin ötesinde, hastanın genel durumunda kalıcı bozulma ile karakterize, akut başlangıçlı ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum”

7. KOAH’da atak tanımları c)ATS-ERS tanımları (2004): “hastalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen, bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile karakterize ve düzenli olarak alınan tedavide değişiklik gerektiren durum”

8. KOAH’da atak tanımları d)GOLD’un tanımı: 2006 yılına kadar spesifik bir tanım yapmaktan kaçınılmış. ATS-ERS tanımlarına benzerlikler içeriyor. GOLD 2007 tanımı; “hastalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen, günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile karakterize, AKUT KARAKTERLİ, ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum”

9. KOAH’da atak tanımları • Sonuç: • Esasen atak tanımlarında fikir birliği yoktur. • Değişik araştırmacılar, bir çok bilimsel araştırmada o çalışmalara özel atak tanımları dahi yapmışlardır (ISOLDE – “KOAH’lı hastada oral steroid ve/veya antibiotik kullanımını gerektirecek derecede solunum semptomlarının kötüleşmesi”). • Kavram kargaşası (akut atak, atak, alevlenme, akut alevlenme vs.)

10. KOAH’da Atak Nedenleri • Atakların %70-80’inden bakteriyal ve viral enfeksiyonların sorumlu olduğu düşünülmektedir -Primer nedenler: Enfeksiyonlar, çevresel irritanların inhalasyonu, soğuk hava, ilaç kullanımında uyumsuzluklar -Sekonder nedenler: Pnömoniler, pulmoner emboli, pnömotoraks, kalp yetmezlikleri

11. KOAH’da Atak Nedenleri

12. KOAH’da Atak Nedenleri • Bakteriyal nedenler: S. Pneumoniae, H. İnfluenza, M. Catarrhalis, (daha az sıklıkla, Mycoplazma P. , Chylamidia P., Pseudomonas Aeuroginosa). • Viral nedenler: • Rhinoviruslar, RSV, (daha az sıklıkla Influenza A-B, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus).

13. KOAH’da Atak Epidemiolojisi • Son zamanlara kadar yapılan çalışmalarda KOAH’lı hastalardaki atak sayıları çalışmaların primer sonucu olarak alınıp analiz edilmemiştir. Bu yönde çalışma sayısı çok azdır. • Bununla birlikte KOAH çalışmalarının sonuçlarının karşılaştırılmasında atak sayıları sürekli kullanılmıştır.

14. KOAH’da Atak Epidemiolojisi • KOAH’lı hastaların yıllık atak sayıları hakkında kesin sayı vermek şu an için mümkün değildir. • Hasta beyanı, hastaneye yatış oranları, tıbbi kayıtların kontrolü, PEF takibi, komplike alet kullanımları, ilaç dozimetreleri, telefonla aramalar, ev ziyaretleri vs. • Her çalışmada açık nokta mevcuttur, mükemmel metoda ulaşılamamıştır.

15. KOAH’da Atak Epidemiolojisi • En büyük KOAH çalışmalarında verilen atak sayıları; TORCH: 1 atak/yıl MISTRAL: 1,5 atak/yıl GLAXO dünya geneli datası: 1 atak/yıl ISOLDE: 1,5 atak/yıl

16. KOAH’da Atak Epidemiolojisi • Gerçekte durum nedir?? • Haughney et al.; 4.6 atak/yıl (ERJ 2005) • PERCEIVE çalışması; 5.1 atak/yıl • SONUÇ: Tüm çalışmaların sonuçlarına göre 1)KOAH’lı hastalar atakların en az yarısını doktorlarına bildirmemektedir. 2)Her iki ataktan biri hospitalizasyon ile sonuçlanmaktadır (astımdan 8 kat daha fazla atak ve hospitalizasyon)

17. KOAH’da Atak Epidemiolojisi • Atak sayıları üzerindeki en önemli faktör; FEV1 değeri (Burge et al. ERJ 2003)

18. Atak Ağırlığının Saptanması • Atak ağırlığının saptanmasında tam bir fikir birliği yoktur. • Hastanın nerede ve ne tip bir tedavi alacağına karar verilmesinde son derece önemlidir -evde, hastanede, yoğun bakımda -non-invazive, invaziv mekanik ventilasyon -bronkodilatör dozları -kortikosteroid süresi -antibiotik seçimi -ek tedaviler (diüretikler, kardiyak destek)

19. Atak Ağırlığının Saptanması • Anthonisen (1987) sınıflamasına dayalı olan • Semptom ağırlığı ve sürelerine ile solunum fonksiyonlarındaki değişikliklere dayalı olan sınıflama (Seemungal ve ark. AJRCCM 2000)

20. Atak Ağırlığının Saptanması • Bronkodilatör ve antibiotik kullanımında artış, sistemik kortikosteroid gereksinimi ve hastaneye yatma gereksinimine göre yapılan sınıflama (Burge et al. ERJ 2003)

21. Atak Ağırlığının Saptanması • GOLD’un önerileri oldukça subjektif “atak ağırlığı değerlendirmesi, hastanın KOAH değerlendirmeleri ve karşılaştırmalarına, komorbiditelerine, semptomlarına, fizik muayene bulgularına, arter kan gazı analizlerine, ve diğer sistemik bulgularına bağlıdır. Atak ağırlığına karar vermede kesin değerler yoktur. Bir hasta için atak kabul edilen değerler başka bir hasta için stabil dönem değerleri olabilir. Her hasta ayrı olarak değerlendirilmeli ve kendi içinde karşılaştırılmalıdır”.

22. Atak Ağırlığının Saptanması • GOLD’un atak değerlendirmesinde tıbbi öykü ve atak ciddiyetini gösteren bulgu önerileri;

23. Atak Ağırlığının Saptanması • GOLD’un diğer önerileri; - Spirometre ve PEF ölçümleri - Arter kan gazı analizi (PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mm Hg, pH<7.35) - Akciğer grafileri ve EKG - Kan testleri (lökosit, Hb, hematocrit, elektrolitler, kan şekeri) - Balgamın gram boyaması, kültür ve antibiogramı

24. Atak Ağırlığının Saptanması • Evde mi?, hastanede mi? Hangi hastanın evde tedavi edilebileceği ile ilgili kesin kriterler yok, ama hangi hastaların edilemeyeceği ile ilgili kriterler mevcut;

25. Evde Tedavi Planı • ABC planı -Antibiotik kullanımı -Bronkodilatör kullanımı -C(k)ortikosteroid kullanımı

26. Evde Tedavi Planı • GOLD’un önerisi;

27. Antibiotik Kullanımı • Kesin bir fikir birliği olmamakla beraber, hastane dışında tedavi görecek hastalarda, balgam pürülansında artışla birlikte nefes darlığı veya balgam miktarında artış gibi majör semptomların 1 tanesi daha varsa yoksa antibiotik kullanımı önerilmektedir (GOLD 2007).

28. Antibiotik Kullanımı Oral yol tercih edilmelidir. Tedavi süresi 3-10 gün.

29. Bronkodilatörler

30. Bronkodilatörler; nasıl ve ne kadar?? - Hasta kullanabiliyorsa inhale veya ara hazne aracılığı ile verilmelidir. Zorunlu haller dışında nebulizer aracılığı ile vermenin ekstra faydası yok. - Kısa etkili Beta-2 agonistler tercih edilmelidir. Başlangıç döneminde daha sık olmak üzere günlük maksimum 12 kez inhale veya nebulize olarak kullanılabilir. - Yan etkiler??

31. Bronkodilatörler • Antikolinergic ajanlar için önerilen günlük maksimum kullanım sayısı 6 kez (inhale veya nebulize). • Tedavinin başlangıç döneminde dahi 2 saatten daha kısa aralıklarla kullanım önerilmiyor. • Aralıklı olarak kısa etkili Beta-2 agonistlerle kombinasyonu öneriliyor. • Yan etkiler?? • Teofilin kullanımı??

32. Kortikosteroid Kullanımı - Özellikle FEV1<%50 olan hastalarda başlangıçtaki yoğun bronkodilatör tedavisine beklenen cevap alınamazsa; 7-10 gün 30-40 mgr/gün (GOLD 2007) - Oral yol tercih edilmeli - İyileşme süresini kısalttığı, FEV1’i ve PaO2’yi daha çabuk düzelttiği düşünülüyor ? - YAN ETKİLER??? - Yüksek doz nebulize budesonid bir alternatif olabilir (GOLD 2007 ref.419)

33. KOAH Ataklarının Hastanede Tedavisi • KOAH atağı nedeni ile hastaneye yatırılan hastalarda mortalitenin evde tedavi görenlere göre daha yüksek olduğu unutulmamalıdır (%1-2’ye karşı %10) • Hastaneye yatırılanlar içinde ise yoğun bakım hastalarında mortalitenin çok daha yüksek olduğu unutulmamalıdır (%3’e karşı %27) (GOLD 2007, 316. ref.)

34. KOAH Ataklarında Hastaneye Yatırma Kriterleri • Semptomların şiddetinde belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi) • Atak öncesi stabil döneminin çok şiddetli KOAH olarak değerlendirilmesi • Yeni fiziksel bulguların ortaya çıkması (siyanoz, periferik ödem, vb.) • Başlangıç atak tedavisine yeterli yanıt alınamamış olması • Belirgin ko-morbidite(ler) • Sık atak geçiren hastalar • Yeni oluşmuş kardiyak aritmiler • Teşhiste şüphe • İleri yaş • Evde yeterli bakımın olacağı konusunda şüphe uyanması

35. Tedavi Şeması

36. Serviste mi, Yoğun Bakımda mı? • Başlangıç tedavisine yeterince yanıt alınmayan ciddi dispneli hastalar • Bilinç durumunda bulanıklaşma • Destek oksijen tedavisi ve non-invazive mekanik ventilasyona rağmen kötüleşen hipoksemi varlığı (PaO2<40 mm Hg) ve/veya ciddi veya kötüleşen hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg) ve/veya ciddi veya kötüleşen asidoz tablosu (pH<7.25) • Mekanik ventilasyon gereksinimi • Hemodinamik instabilite – vazopresor tedavi gereksinimi olan hastalar Yoğun Bakıma sevk edilmelidirler

37. Oksijen Tedavisi KOAH atak tedavisinin ilk ve en önemli basamağını oluşturur • Oksijen tedavisi kontrollü bir şekilde verilmelidir (PaO2>60 mm Hg veya Satürasyon>90) • CO2 retansiyonuna ve asidoz gelişimine dikkat edilmelidir • Arter kan gazları 30-60 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Stabilite sağlandıktan sonra pulse oksimetre ile kontrole geçilebilir • Oksijenin verilme şekli hasta konforuna ve doktor tercihine göre değişebilir

38. Bronkodilatör Tedavi • Kısa etkili beta-2 agonistler tercih edilmelidir • Cevap alınamazsa anti-kolinerjiklerle kombine edilmelidir • Evde atak tedavisindeki bronkodilatör tedavi prensipleri aynen geçerlidir (kullanım şekli ve dozları) • Yeterince cevap alınamayan vakalarda teofilin infüzyonu denenebilir (etkinlik?, yan etliler?, dar tedavi aralığı?, sürekli kontrol gereksinimi?).

39. Kortikosteroid Tedavisi • Hastaneye KOAH atağı nedeni ile yatan tüm kontraendikasyonsuz hastalara başlanmalıdır . • Hastanede kalış süresini kısaltır, hipoksemi ve FEV1’i daha çabuk düzeltir • 30-40 mg prednizolone/gün, 7-15 gün süre ile • Oral veya iv. • Yan etkilere dikkat • Alternatif: yüksek doz nebulize budesonid? (GOLD 2007)

40. Antibiotik Tedavisi; kime ne zaman ve hangi antibiotik • 3 major atak bulgusu varsa • Balgamın pürülansında artış ile birlikte en az 1 majör atak bulgusu varsa • İnvaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyon gereksinimi varsa Hastaneye yatan hastaların artık Grup B ve C olduğu unutulmamalıdır

41. Antibiotik Tedavisi • Grup B: Group A’ya ek olarak; pensiline dirençli beta laktamaz üreten S.pneumoniae ve Enterobakterler (K. Pneumoniae, E. Coli, Proteus, Enterobacter vs.). Pseudomonas riski yok. • Group C: Group B’ye ek olarak P. aeruginosa

42. Antibiotik Tedavisi • Atak ağırlığı arttıkça atağa neden olan mikro organizma profilinin S.pneumoniae’den Gram (-) enterik basillere ve P.aeruginosa’ya doğru kaydığı unutulmamalıdır

43. Antibiotik Tedavisi Değişen Mikroorganizma Şeması

44. Antibiotik Şeması

45. Antibiotik Tedavisi • Tedavi şekli oral veya iv. • Tedavi süresi: 3-10 gün

46. Ek Tedavi Seçenekleri • Solunum stimulanları; Genel olarak önerilmemektedir. Sadece doxapram non-invaziv mekanik vetilasyonun yapılamadığı durumlarda denenebilir 2. Ventilasyon Desteği: Non-invaziv ve İnvaziv mekanik ventilasyon

47. Non-invaziv Mekanik Ventilasyon • Hastaları yoğun bakıma göndermekten ve entübe etmekten kurtarmayı amaçlayan bir tedavi seçeneğidir. • Son 10 yılda kullanım alanı iyice artmıştır. • KOAH atağı ile hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %40’ında endikedir. • Başarı oranı %70-80 civarındadır

48. Non-invaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları • Yardımcı solunum kaslarının işe katıldığı ve paradoksik abdominal solunumun görüldüğü orta/şiddetli dispne • Orta/şiddetli asidoz (pH≤7.35) ve/veya hiperkapni (PaCO2>45 mm Hg) • Solunum sayısının ≥25/dak. olması

49. Non-invaziv mekanik ventilasyon kontraendikasyonları • Solunum arresti • Kardiovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmiler, MI) • Bilinç bulanıklığı, uyumsuz hasta • Yüksek aspirasyon riski • Yoğun sekresyon • Yakın zamanda geçirilen yüz ve mide-osefagus cerrahileri • Kraniofasial travma • Uygulamayı zorlaştırıcı nazofarengial deformiteler • Yanıklar • Aşırı Obesite

50. Non-invaziv Mekanik Ventilasyon Uygulaması • KOAH’lı hastalarda CPAP modu zorunlu olmadıkça önerilmiyor • BIPAP modunun kontrollü bir şekilde düşük basınçlardan yüksek basınçlara doğru çıkarılması gerekiyor • Başlangıç basıncı yaklaşık İ:8 mm Hg, E:4 mm Hg • Hastanın arter kan gazı ve SpO2 sonuçlarına göre gerekirse basınçlar titre edilebilir