IL DISTACCO DI RETINA: GESTIONE MEDIANTE PIOMBI RADIALI E CIRCONFERENZIALI Paolo Tassinari

1. IL DISTACCO DI RETINA: GESTIONE MEDIANTE PIOMBI RADIALI E CIRCONFERENZIALI Paolo Tassinari

2. Procedure d’indentazione scleraleQuesiti relativi alle indentazioni sclerali:(1) come determinano il rilascio delle trazioni dinamiche e statiche(2) devono essere applicate radialmente o circolarmente?

3. RILASCIO DELLA BASE DEL CORPO VITREO Si possono realizzare indentazioni segmentarie o cerchiaggi completi a seconda dell’estensione della contrazione vitreale

4. INDENTAZIONE SEGMENTARIA piombaggio segmentale/radiale

5. INDENTAZIONE CIRCONFERENZIALE Cerchiaggio

6. Due regole: a) La riduzione del flusso di liquido vitreale attraverso la rottura nello spazio sottoretinico rispetto al flusso di riassorbimento dell’ E.P.R determina una forza che tende ad appianare la retina

7. Regola (a) Questa forza dipende: (1) dal raggio della rottura (2) dalla distanza che separa la rottura dall’indentazione (3)dal raggio dell’elemento indentante

8. Regola (b) b) I movimenti rotatori dell’occhio determinano il movimento del fluido nello spazio sottoretinico.La posizione dell’ indentazione dirige la maggiore parte del FSR attraverso la rottura retinica verso la cavità vitrea

9. Una indentazione circonferenziale è indicata quando le rotture di retina sono multiple, vicine le une alle altre, oppure se situate in prossimità dell’inserzione dei muscoli Guida nella scelta dell’indentazione

10. Indicazioni al cerchiaggio • In caso di rotture multiple o di trazioni vitreo retiniche in multipli quadranti • In occhi afachici o pseudofachici per la possibile presenza di microfori misconosciuti a livello della base vitreale • Nella miopia degenerativa • Nella degenerazione a lattice estesa • Nei distacchi con PVR di grado B

11. L’indentazione radiale tende a determinare più astigmatismo rispetto alla circonferenziale, ma quest’ultima determina maggiormente delle pieghe retiniche e aspetto a “bocca di pesce” della rottura Infatti l’indentazione sclerale quando estesa per più di 90° accorcia l’arco di sclera sottostante l’indentazione

12. Questo accorciamento determina lo sviluppo di pieghe sulla retina soprastante il distacco Questa tendenza alle pieghe è in relazione all’altezza del distacco Se la rottura di retina è situata sulla parte anteriore della piega, la forma della rottura viene distorta assumendo l’aspetto a “bocca di pesce” Quindi in presenza di molto FSR è opportuno il drenaggio

13. POSIZIONAMENTO DEL cerchiaggio Il margine posteriore della base vitreale è 3 mm posteriore all’ora serrata nel settore nasale e 2 mm nel settore temporale. L’ora serrata viene individuata dalla linea che unisce l’inserzione dei muscoli retti (spirale di Tillaux).

14. POSIZIONAMENTO DEL cerchiaggio Il margine anteriore delle rotture si trova in prossimità del bordo posteriore della base vitreale, pertanto il cerchiaggio dovrà avere il suo punto anteriore che indenti il bordo posteriore della base vitreale.

15. Posizionamento del cerchiaggio • CRESTA: apice del cerchiaggio • ANTERIOR SLOPE: spazio compreso fra cresta e ora serrata • POSTERIOR SLOPE: spazio posteriore alla cresta

16. Le rotture devono essere nella ANTERIOR SLOPE.Se laCRESTAè posteriore alla rottura, la rottura è nella ANTERIOR SLOPE • Quindi considerare sempre la parte anteriore della cerchiaggio e non il centro

17. Anterior slop Posterior slop La rottura è anteriore alla cresta (margine anteriore del cerchiaggio) La rottura è a cavallo della cresta

18. Piombaggio con spugna parallela all’equatore La CRESTAdel piombaggio è il punto di mezzo della spugna La CRESTA deve essere posteriore all’apice della rottura, così che questa sia nell’ ANTERIOR SLOPE

19. Piombaggio con spugnaC = (P X D) /2 • spugna di 5 mm: C= π X 5 = 16 mm 1/2 C= 8 mm;PER INDENTARE LA SCLERA CON UNA SPUGNA DI 5 MM SI POSIZIONA LA SUTURA CON PASSAGGI DISTANTI 8 MM • spugna di 3 mm: C= π x 3 = 9 mm 1/2 C = 4.5 mm • spugna di 4 mm: C = π X 4 = 12 mm 1/2 C = 6 mm

20. Il piombaggio per essere adeguatamente efficace deve venire infossato completamente nella sclera. Per chè questo avvenga i punti della sutura ad U devono tenere conto sia della larghezza che dell’altezza del piombaggio

21. REGOLE • Segna sulla sclera l’apice della rottura • Sutura ad U (materassaio) in polyestere 5/0 con ago spatolato passata al 50-75% dello spessore della sclera, parallela al piombo, lunga 3 - 4mm • Nodo quadrato o scivolato

22. Per un maggiore effetto indentante la sutura può essere passata anche perpendicolare al piombo con duplice passaggio intrascerale • Il cerchiaggio può anche essere fissato mediante la creazione di un tunnel intrascerale della lunghezza di 3 mm, 1-2 per quadrante

25. La banda viene fissata o mediante una sutura in polyestere o mediante una sleeve di silicone (di Watzke) che permette la regolazione della tensione del cerchiaggio • I punti di fissaggio della banda non devono essere troppo stretti ma permettere il suo scorrimento trasversale (non antero – posteriore della banda)

26. MATERIALI PER cerchiaggio • Banda da 2 mm (40 style) • Banda da 2,5 mm ( 240 style) • Banda da 3.3 mm ( 41 style) • Banda da 4 mm (42 style)

28. Per evitare l’effetto clessidra e ridurre la formazione di pieghe retiniche è opportuno piuttosto che tirare molto il cerchiaggio posizionare elementi più indentanti circonferenziali. - Strip da 4 mm (style 20), da 6 mm (style 220) - Tire da 7 mm (style 287 simmetrica- 276 asimmetrica), da 9 mm (style 279) - Banda da 4 mm - Spugne