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  1. Le Cancer Colorectal

  2. SOMMAIRE • EPIDEMIOLOGIE • FACTEURS DE RISQUE • DIAGNOSTIC • BILAN D’EXTENSION • TRAITEMENT • FACTEURS PRONOSTIQUES • RECIDIVES • SURVEILLANCE • DEPISTAGE DE MASSE ?

  3. Epidémiologie Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d ’extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse

  4. EPIDEMIOLOGIE • Le Cancer Colo-rectal en France • Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus • 38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France • Cancers coliques : 65% de ces cas • Sex ratio homme/femme : 1,7 Cancer très fréquent / 2 sexes

  5. EPIDEMIOLOGIE • Incidence Estimée par Cancer en France en 1995 HOMMES(pour 100 000) FEMMES(pour 100 000) • Sein • Côlon/Rectum • Corps utérin • Col utérin • Ovaire • Poumon • Estomac • Mélanome • Vessie • Leucémie • Rein • Prostate • Poumon • Côlon/Rectum • Pharynx-Lèvres-Cavité buccale • Vessie • Estomac • Oesophage • Larynx • Rein • Leucémie • Pancréas • 93,7 • 66,2 • 64,1 • 38,5 • 27,7 • 16,2 • 14,8 • 14,3 • 11,7 • 7,9 • 6,5 • 113,8 • 51,4 • 15,6 • 11 • 10,6 • 10,5 • 9,2 • 8,4 • 7,7 • 5,8 • 5,4

  6. Incidence des cancers colorectaux dans 9 départements français • Hommes Femmes • Tarn 54,3 34,5 • Somme 51,2 29,7 • Isère 56,6 37,8 • Hérault 50,9 31,8 • Haut-Rhin 75,8 44 • Doubs 54,4 34,2 • Côte d’or 59,9 35,6 • Calvados 55,3 35,9 • Bas-Rhin 74,1 41,2 Somme Bas-Rhin Calvados Ht-Rhin Côte-d’or Doubs Isère Tarn Hte Garonne Hérault EPIDEMIOLOGIE Un des taux les plus élevés du monde • Les Cancers Colorectaux en France(1) Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)Comparaison de registres

  7. EPIDEMIOLOGIE Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie: 4,5 % pour les hommes 3,2 % pour les femmes

  8. 500 400 Incidence hommes 300 Incidence femmes Mortalité hommes 200 Mortalité femmes 100 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age EPIDEMIOLOGIE • Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectalen fonction de l’âge en France en 1995 Médiane = 71 ans Rare avant 45 ans Génétique ? Taux bruts pour 100 000 habitants

  9. EPIDEMIOLOGIE Plus de 15 000 morts/an • Mortalité par Cancer en France en 1995Populations tous Ages et par Sexe 71,9 36,2 Poumons Sein Prostate 32,8 26,2 Côlon,rectum Côlon,rectum 29,6 12,1 Poumons Pharynx, lèvres,cavité buccale 15,8 10,9 Ovaires Oesophage 14 10,2 Pancréas 12,5 Estomac 7,9 Estomac Pancréas 11,8 7,5 Leucémie Vessie 11,5 Rein 4,1 Leucémie 9,1 Vessie 3,7 Larynx 7,8 Col utérin 2,6 Rein 7,3 Corps utérin 1,6 10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60 Taux bruts de mortalité observéspour 100 000 hommes Taux bruts de mortalité observéspour 100 000 femmes

  10. EPIDEMIOLOGIE Fréquence variable selon la topographie Colon Transverse 6 % Doubles localisations: 5 % Colon Gauche 4 % Colon Droit 15 % Sigmoïde 45 % 3/4 à gauche Rectum 30 %

  11. EPIDEMIOLOGIE • Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliquestous Stades Confondus • vers 1980 # 59 % en 2004 progrès: diagnostic chirurgie anesthésie CT adjuvante • Cancer du côlon : 42 % • Femmes: 46% • Hommes: 38%

  12. EPIDEMIOLOGIE • Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectauxtous Stades Confondus en France • Période avant 1990: 35 % • Période après 1990: 57 % • moins de cancers avancés ( 44  27%) plus de radiothérapie ( 24  43 %) PROGRES +++

  13. Epidémiologie en 2 mots • 3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an • 1 cancer sur 6 • 4,5% des hommes et 3% des femmes • Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique) • 75% côlon gauche, 5% de doubles localisations • Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

  14. Facteurs de Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d ’extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Risque

  15. FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes • Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses • 60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome  HISTOLOGIEVilleux (5%) Risque de dégénérescence +++ Tubulo-villeux (20%) Risque ++ • Tubuleux (75%) Risque +  MORPHOLOGIESessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile  TAILLE< 1 cm RR = 5 • > 2 cm RR = 20  NOMBREAdénomes multiples RR = 6  DYSPLASIEBas grade Risque de transformation (6%) • Haut grade Risque de transformation (35%)

  16. FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes • Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses • Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm à 5 ans 2,5% à 10 ans 8% à 20 ans 24%

  17. POLYPE SESSILE FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes • Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

  18. FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes • Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

  19. FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes • Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses • Polypes pédiculés:

  20. Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

  21. FACTEURS DE RISQUE Polype - adénomes Maladies inflammatoires • Maladies Inflammatoires du Tube Digestif • Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âgeau diagnostic • Recto-colite hémorragique : augmente • Maladie de Crohn : pas si rare

  22. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique FACTEURS DE RISQUE • Risque de Cancer Colorectalen fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux Risque Relatif • Apparentés 1er degré • 1 parent atteint • 1 parent atteint avant 45 ans • 2 parents atteints • Antécédent personnel de cancercolorectal • Polypose familiale • Syndrome HNPCC* 2 44 2 > 90% à 45 ans si mutation > 90% à 75 ans si mutation familial génétique * Hereditary non polyposis colorectal cancer

  23. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique FACTEURS DE RISQUE • Formes familiales : • Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes •  dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans < 1% des cancers colorectaux • Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5 • Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille • - si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie • - si pas de mutation: normal, pas de surveillance • Traitement: peu après apparition des polypes, vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale • surveillance du duodénum • Facteurs de Risque Génétiques

  24. Polypose adénomateuse familiale

  25. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique FACTEURS DE RISQUE • Facteurs de Risque Génétiques Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC) 1 à 5 % des cancers colorectaux  âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires, grêle, estomac, …) Y penser sur données cliniques: => Critères d’Amsterdam: => Critères incomplets => Jeune âge (< 60 ans) au moins 3 cancers, un uni aux 2 autres par des liens du premier degré 2 générations successives un avant 50 ans

  26. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Sd de Lynch (HNPCC) A partir du PROBANT Doutes: critères incomplets, jeune Critères d’Amsterdam complet Analyse sur tumeur: RER (MSI) RER - RER + / sang : gènes hMSH2, hMLH1, hMSH6,.. ENQUETE D’ONCOGENETIQUE Anomalie trouvée Aucune anomalie trouvée On ne peut conclure Enquête familiale: sain : rien porteur SURVEILLANCE:côlon, utérus

  27. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Mode de vie FACTEURS DE RISQUE • Régime : •  Effet protecteur des fruits etlégumes • du régime médittérannéen •  Effet néfaste d’un apport excessif de calories, • d ’un excès de viandes rouges et • de l ’absence d ’activité physique • Mesures alimentaires d ’intervention : •  Régimes avec vitamines antioxydantes •  Supplémentation en Calcium: se confirmerait •  Supplémentation en fibres • Régime et prévention du Cancer Colorectal

  28. Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Mode de vie Autres FACTEURS DE RISQUE Autres facteurs : Obésité: RR X 1,5 maigre vs obèse Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ?? Tabac: augmente risque AINS: Aspirine et AINS diminution du risque ??? Chimioprévention : AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants Anti COX2 mais … (essais arrêtés) Statines ?

  29. Facteurs de risque • Polypes adénomateux, notamment villeux; • MICI • Formes familiales génétiques: • polypose adénomateuse familiale • HNPCC: clinique: âge, formes familiales • RER sur pièce tumorale • enquête d’oncologie génétique • Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

  30. Diagnostic Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d ’extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse

  31. DIAGNOSTIC Présentation clinique: les signes de la maladie Colon gauche: troubles du transit constipation, alternance D-C douleurs rectorragies Colon droit: troubles du transit (diarrhées) anémie par saignement douleurs Rectum: rectorragies, rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes troubles du transit: constipation, alternance, ... Saignements S ’interroger sur tout signe digestif récent

  32. DIAGNOSTIC Présentation clinique: les complications de la maladie Colon gauche: occlusion +++ perforation: tumorale, diastatique abcès hémorragie abondante Colon droit: abcès Rectum: occlusion perforation fistulisation: vagin, vessie, envahissement pelvien Métastases: foie +++ poumons + ganglions + péritoine + Altération de l ’état général

  33. DIAGNOSTIC Présentation clinique: diagnostic précoce Dépistage des formes familiales, Suivi des colites ulcéreuses, Campagnes de dépistage / Hemoccult Coloscopie de « dépistage » TR systématique

  34. DIAGNOSTIC • Diagnostic Positif Indicationset Avantages Sensibilité - Examen de référence - Permet de poser un diagnostic histologique par biopsies • COLOSCOPIE +++ 96,7% - Utile si difficulté endoscopique ou contre indication à la coloscopie • Lavement barytéen double contraste 84% Coloscanner

  35. Colonoscopie • Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic) • Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG) • A jeûn • En ambulatoire • Risques: 1/1000 • perforations • saignements

  36. DIAGNOSTIC • Endoscopie normal La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

  37. DIAGNOSTIC • Aspect Radiologique Trognon de pomme

  38. DIAGNOSTIC • Aspect Radiologique: TDM abdominal

  39. DIAGNOSTIC • Aspect Radiologique: TDM abdominal coloscanner

  40. DIAGNOSTIC • Diagnostic Différentiel Hors complication le problème est de penser au diagnostic et donc de demander une coloscopie. Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes devant des rectorragies Devant des formes compliquées : - sigmoïdite « diverticulaire » - appendicite du sujet « agé » - … évoquer le cancer

  41. DIAGNOSTIC Formes anatomo-pathologiques: Adénocarcinome lieberkühnien bien, moyennement ou peu différencié mucineux ou colloïde muqueux Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses (endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…) Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

  42. Bilan d'Extension Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d ’extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse

  43. BILAND’EXTENSION Examen clinique: - interrogatoire - palpation abdominale: masse, foie, ascite (?) - TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose) - général: poumons, ggs, etc Toucher rectal:savoir le faire - position sur le dos, genoux sur poitrine, plan dur - toucher anal : tonus, sphincter - toucher rectal: * toutes les faces * taille, consistance, mobilité,localisation/sphincter AR AV

  44. BILAND’EXTENSION Cancer du colon OPTION TDM hépatique si l’échographie n’est pas satisfaisante Examens complémentaires en fonction de la clinique SYSTEMATIQUE Examen clinique complet Recherche d’antécédents familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique) Dosage de l’ACE: ?? Colonoscopie complète Echographie abdominale Radiographie pulmonaire F + P Maladie intra-abdominale Organe avec séreuse Drainage veineux porte

  45. BILAND’EXTENSION Cancer du rectum OPTION TDM hépatique si l’échographie n’est pas satisfaisante Examens complémentaires en fonction de la clinique Echoendoscopie si tumeur de taille limitée: T, N: adjuvant ? ou IRM pelvien SYSTEMATIQUE Examen clinique complet Recherche d’antécédents familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique) Dosage de l’ACE: ?? Colonoscopie complète Echographie abdominale Radiographie pulmonaire F + P Maladie pelvienne Pas de séreuse Drainage veineux porte + cave inf

  46. BILAND’EXTENSION Place de l ’ACE Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous) Peu sensible, peu spécifique, Intérêt assez limité et mal évalué: - préopératoire : discutable - postopératoire: si élevé en préop - suivi: oui.

  47. BILAND’EXTENSION • Sites et Fréquences des Métastases Foie 35% Poumons 19% Rétropéritoine 13% Os 4% Ovaires 1-2% Surrénales 1-2% Les métastases viscérales sont souvent associées à une CARCINOSE PERITONEALE

  48. BILAND’EXTENSION • Métastases Hépatiques

  49. BILAND’EXTENSION • Métastases Pulmonaires

  50. Traitement Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d ’extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse

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