Peelings no contexto da dermatologia e da estética

1. Peelings no contexto da dermatologia e da estética Dr Igor de Castro Moura

2. PEELINGS • Objetivo • Conhecer o peeling químico, suas características, principais utilizações e cuidados na sua aplicação , fornecendo subsídio para a escolha do agente ideal de modo individualizado de acordo com o que se propõe , e contrastar com os peelings físicos e outros métodos de cuidados e tratamentos estéticos

4. Definição • Peelings – químicos x físicos • Aplicação de um agente químico que resulta na esfoliação da pele, a partir de vários graus de lesão epidérmica e/ou dérmica, controlada, com cicatrização por segunda intenção com formação de nova • Resurfacingquimico • Quimioesfoliação

5. Indicações • Rítides • Discromias • Proliferações epidérmicas • Cicatrizes • Fotodano – ceratoses • Rejuvenescimento • Coadjuvante x principal

6. Histórico • Egito antigo – banhos de leite azedo , frutos ácidos e óleos • 1882 – Unna – propriedades do ATA , fenol , resorcina e acido salicílico • Anos 80 – alfa hidroxiacidos e TCA – dr Lawrence Moy • Mackee começou a usar o fenol para cicatrizes de acne em 1903 .

7. Primeira consulta • Identificar as preocupações estéticas • Determinar metas ( realistas - orientar – discutir tempo de recuperação , custo, limitações do procedimento ) • Determinar indicações e contra-indicações • Análise da pele – tipo, pigmentação , lesões elementares , fotoenvelhecimento • Orientar preparo

8. I – Branca - Queima com facilidade, nunca bronzeia /Muito sensível II – Branca - Queima com facilidade, bronzeia muito /pouco Sensível III - Morena Clara - Queima moderadamente, bronzeia moderadamente/ Normal IV - Morena Moderada - Queima pouco, bronzeia com facilidade Normal V - Morena Escura - Queima raramente, bronzeia bastante/ Pouco sensível VI – Negra - Nunca queima, totalmente pigmentada /Insensível  

16. Avaliação do paciente • Medicações – isotretinoina ( afeta unidade pilosebácea – atrofia – com atraso na cicatrização de cicatrizes anormais) Uso de contraceptivos orais, suplementação hormonal e minociclinas – maior risco de hiperpigmentação pós-infl por aumento da sensibilidade ao sol • Infecções – ativas ou anteriores por herpes simples, bactérias ou fungos ( nos peelings médios e profundos fazer profilaxia para herpes ) • Imunossupressão – maior risco de infecçoes pós-procedimento • Desordens cutâneas em atividade – rosácea, dermatite atópica , seborréica – avaliar • Histórico de formação de quelóides

17. Tipos de peeling • Superficiais – epiderme a derme papilar ( 0,06 mm ) • Médio – derme papilar a reticular superior ( 0,45 mm ) • Profundo – derme reticular média ( 0,6 mm ) • Tempo, camada, ph ,agente, concentração dependentes -

18. Profundidade dos peelings

19. Contraindicações aos peelings médios e profundos Absolutas Relativas Cirurgia facial recente nos ultimos 6 meses (cicatrização prejudicada ) História de quelóides ou cicatrização anormal Irradiação de cabeça ou pescoço (diminuição de unidades pilossebáceas ) Fitzpatrick alto História de hiperpigmentaçaopos-infl Desordens cutâneas ativas • Feridas abertas, escoriações • Infecções ativas • Gravidez • Isotretinoina oral nos ultimos 6 meses • Expectativas irreais e instabilidades emocionais

20. Retinóides • Superficiais – 1 a 5 % / 8 % / 10 % • Acne, melasma, hiperpigmentação pos-infl, rejuv • Uso prévio melhora a cicatrização pós-peeling • Iniciar 6 semanas antes do peeling , em média • Avaliar dermatite ativa por retinóide e tolerância x sensibilidade • Descamação em 2 a 3 dias ( depende do preparo e tempo ) • Diretriz da AAD – guidelines • Interromper pelo menos 48 horas antes do peeling ( superficieepidermica intacta ) – fototipo mais alto – 2 semanas antes ( aumenta a penetração – maior risco de hiperpigpos-infl. )

21. Alfa-hidroxiácidos • São acidos de ocorrência natural • Potência determinada pelo ph • Começar com o agente em baixa concentração pelo menos 2 semanas antes do peeling ( 8 a 15%) • Resposta depende – do ph, tempo de contato com pele , area aplicada , veículo e disponibilidade do acido livre para a pele . • Suspender 48 h antes do peeling

22. Alfa-hidroxiácido • Possuem grupamento hidroxila no carbono alfa, adjacente ao carboxila • Ácido glicólico - alfa hidroxiácido, utilizado na concentração de 40 a 70% com efeito epidermolítico. É tempo variado, devendo permanecer na face em média por 5 minutos. Após esse tempo deve ser neutralizado com água ou substâncias como bicarbonato de sódio, e em seguida lavado. • Ácido málico • Ácido lático – ideal para tratamento de melasma na concentração de 88 a 92% ,com ph 3,5 deixando sobre a pele por 10 minutos , eritema ocorre em 2 a 3 ( se não – nova camada ) - lava-se com água

23. Alfa hidroxiácidos • Ácido mandélico – 30 a 50 % diferindo dos alfahidroxiácidos convencionais, consegue equilibrar o processo de renovação epitelial por dois mecanismos: - Estímulo mecânico ao promover a epidermólise, inicia-se o processo acelerado da renovação epitelial.- Estímulo químico, após sua penetração intracelular, ajudando na auto-regulação da produção de melanina, e por ação direta nos folículos pilosos e controle da produção sebácea • Ácido cítrico • Ácido kójico.- Tem efeito inibidor sobre a tirosinase, por quelação dos íons cobre, e conseqüente diminuição da síntese de melanina. Além disso, induz a redução da eumelanina em células hiperpigmentadas. 1 a 3 %

24. Efeitos histológicos dos agentes retinóides Alfa-hidroxiácidos Adelgaçamento do estrato córneo Aumento da espessura da epidermicaatrófica no fotoenvelhecimento Espessamento da derme com aumento de GAGs e colageno Dispersão da pigmentação melânica Reversão da atipia de células basais • Aumento da espessura epidermica • Adelgaçamento do estrato córneo • Aumento da angiogênese • Restauração e aumento da síntese de colágeno • Diminuição da elastose • Aumento da mucina ( epidermica e dermica) • Diminuição da melanina epidermica

25. Beta –hidroxiácidos • Grupamento hidroxila no segundo carbono após o grupamento carboxila ( beta ) • Ácido salicílico – queratolitico, queratoplástico, fungicida e bacteriostático – usado a 20 a 30 % • Provoca um ardor intenso nos primeiros 2-3 minutos da aplicação, que corresponde à precipitação dos sais; após a precipitação a dor diminui e não há mais penetração. O produto não é neutralizado, devendo ser lavado. Pode ser realizado semanalmente, e é especialmente indicado para peles oleosas e acnéicas. Não deve ser realizado em pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico.

26. polihidroxiácidos • Multiplos grupos hidroxila – portanto maior peso molecular e penetração mais lenta na pele , sem reações indesejáveis • Ação umectante ( pelos multiplos hidroxilas ) • Ácido lactobiônico – oxidação da lactose • O ácido lactobiônico atrai fortemente a água e se combina para produzir uma matriz de gel natural. A sua propriedade de formação de filme fornece maciez à pele. O ácido lactobiônico é não-irritante, fornecendo benefícios antienvelhecimento e de renovação das células da pele. • Concentração 2 a 10%

27. Alfa-cetoácido • Ácido pirúvico – 40 a 50 % • propriedades ceratolíticas, antimicrobianas e sebostáticas, bem como a capacidade de estimular a produção de colágeno novo e a formação de fibras elásticas • A aplicação de ácido pirúvico geralmente produz queimação intensa e o período pós-peeling é caracterizado por eritema, descamação e, algumas vezes, pela formação de crostas. • acne, a formação de cicatrizes superficiais, o fotodano e alterações pigmentares

28. Ácido tricloroacético • Pode ser superficial – 10 a 25%, promovendo a esfoliação superficial epidermica através da precipitação de proteínas , mas se aumentamos o numero de camadas ou aumentamos o preparo , mesmo em baixa concentração pode ser ate a derme papilar • Melhores resultados no melasma – pré e pós com acido ascórbico • Pele com fototipo mais alto – [ ] mais baixa , teste • Peeling médio – 25 a 40 %

29. Indicações para peeling de ATA • Dano solar • Lesões epidermicas • Rugas superficiais • Cicatrizes leves de acne • Alterações pigmentares – melasma , lentigos • Uniformização dos efeitos de resurfacing mais profungos

30. Técnica de aplicação • Seqüência de aplicação: hemifronte superior direita até setor temporal, hemifronte esquerda, nariz, infraorbital direito e esquerdo (até a borda da mandíbula), perioral. • A borda do peeling deve atingir 1 cm para dentro da linha de implantação do cabelo • Nível 0: sem frosting (muito superficial) • Nível 1: frost leve e irregular. • Nível 2: frost branco com o fundo rosa forte, Remove toda a epiderme, e a recuperação se dá em 5 dias. • Nível 3: frost branco sólido . O peeling se estende à derme papilar, e demora 5 a 7 dias para recuperação

31. Cross – chemicalreconstructionofskinscars • Aplicações focais de ATA em alta concentraçao ( 90%) para cicatrizes atroficas e ice pick , a cada seis semanas por 6 sessões. • Estudo comparativo com ATA em aplicaçao simples demonstra maior eficácia do método na ativação de fibroblastos e aumento da atividade de colágeno • Para ceratoseseborreica – aplicação pontual de ATA 65% • Para lentigos – 50 a 65%

32. Bluepeel • ATA 15 ou 20 % , com glicerina e extrato da planta saponina adicionados ao azul numero 1 ( marcador intraepidermico ) para avaliar a penetração – dermica papilar ( bluepeel leve ) , ou derme reticular ( bluepeel leve / médio ) • O que define a penetração é o numero de camadas

33. amelan • Dioxido de titanio + acido fitico + acido ascórbico + acido kojico + arbutin • Indolor, pratico, bons efeitos com baixo risco – qualquer fototipo , • Licorice , melanese, clearskin, • Passar 1 a 2 camadas – deixar por 6 horas e lavar – seguir usando domiciliar manutençao

34. Solução de jessner • 14 g de ac lático + 14 g de ac salicílico + 14 g de resorcina em etanol a 95% , qsp 100 ml • Superficial a médio – camada dependente • Formação final de fina camada branca mosqueada em fundo eritematoso – diferente do frost do ATA • Acne – melasma – • Descamação em 2 a 3 dias • Combinação

35. Jessner – uma e treis camadas • .

36. Etapas peelingsquimicos com foco em despigmentação - Após limpeza e desengorduramento da pele preparada - - Proceder a aplicação da mistura de ácidos despigmentantes (ardência por +/- 10 min) - Aplicação pontuada de ácido mais potente nas manchas mais escuras(quando necessário) - Finalização com a máscara ácido retinóico, aspecto final: liberada para casa com a máscara

37. Passo a passo do peeling médio • Preparação da pele – • Remoção de lipidios cutâneos com sabonete delicado e agente desengordurante ate que os oleos residuais não possam ser visualizados ( relação direta com efetividade ) • Aplicação do agente – ATA isoladamente a 40 a 50 % ( acima de 50 comportamento imprevisivel – profundo ) ou combinação com agente superficial • Jessnerprevio – permite descamação mais uniforme com aumento da penetração

38. Acido tioglicólico • Segundo alguns trabalhos científicos, como o de Schoden, em 1960, o ácido tioglicólico possui grande afinidade pelo ferro tendo a capacidade de quelar o ferro da hemossiderina, sendo hoje, uma potente arma no combate às pigmentações cutâneas derivadas da mesma. Este ácido tem se mostrado bastante eficaz nas manchas que outrora se mostravam resistentes à despigmentantes convencionais. Hoje, é usado para tratar algumas pigmentações resistentes como no caso das olheiras ( na concentração de 10% ) • Utilizado em peelings nas hiperpigmentações pós escleroterapia, pós-cirurgias e pós-traumas ( 20 %) • Deixa-se sobre a pele por cerca de 10 a 30 minutos

39. Trabalho com ácido tioglicólico para olheiras - • Métodos: 10 pacientes do sexo feminino, com idade entre 20 a 50 anos , submetidas a cinco sessões de peeling de ácido tioglicólico 10% gel, aplicado semanalmente . Na primeira sessão, o produto foi deixado por dois minutos, aumentando 3 minutos em cada sessao ate o maximo de 15 minutos – respeitando –se a tolerancia ; 15 dias após a última sessão, foi aplicada escala de satisfação clínica, de 0 (ausência de melhora) a 10 (melhora total), tanto às pacientes quanto ao médico aplicador e a um médico avaliador-cego. Resultados: A média da satisfação clínica apontada pelas pacientes foi 7,9 ; a do médico aplicador, 7,1 ; e a do médico avaliador-cego, 6,9 , sem diferenças estatísticas entre eles Conclusão: Os peelings seriados de ácido tioglicólico 10% em gel são alternativa segura, eficiente e barata para a abordagem da pigmentação infraorbicular constitucional.

40. Fluor-hydroxy pulse peel • 5-fluouracil 5% em creme ou propilenoglicol que combina aplicação previa de jessner ou acido glicólico 70% para remoção de lesões de ceratoseactínicamultiplas ou alterações correlatas • Aplicações semanais ou quinzenais

43. Peelings químicos profundos • Peelingquimico x laser ablativo • Peeling de fenol de Baker-Gordon( fototipo I e II ) • O fenol pode causar – ceratocoagulação e ceratolise ( se contato com olhos – lavar com oleo mineral ao inves de água ) • Cardio – hepato e nefrotoxicidade – hidratação venosa durante execução com ringerlactato com monitorizaçãoeletrocardiografica ( 6,6% de arritimas no estudo de Landau M – cardiaccomplications in deepchemicalpeels – Dermatolsurgery 2007 , 33 : 190-193 ) • Uso de oxigenio intraoperatório • Sedação intravenosa x bloqueios nervosos

44. Formula de baker-gordon • Fenol usp 88% 3 ml • Agua destilada 2 ml • Sabonete liquido septisol 8 gotas • Oleo de croton – 3 gotas

45. Fenol - • . O fenol produz a coagulação das proteínas da pele, por isso é considerado um agente químico que produz rejuvenescimento facial intenso ( Martindale , 1993 ) Segundo Affonso (1990 ) clinicamente o fenol em concentrações de ate 1% produz efeitos bacteriostáticos e, acima dessa concentração, possui ação bactericida. Também atua como anestésico local , agindo sobre as terminações nervosas da pele

46. Fenol • O fenol na concentração de 88% penetra a derme reticular superior e é queratocoagulante, impedindo sua permeação em níveis mais profundos. O fenol diluído na formulação • atua como agente queratolítico, rompendo as pontes de enxofre da queratina e penetrando mais profundamente, sendo biotransformado pelo fígado e excretado pelos rins. Quanto mais concentrado o fenol estiver na formulação, maior a coagulação da queratina, menor sua penetração e menor sua toxicidade ( Matarraso, 1997 ) .

47. Aplicação do fenol • a) Sedação: pode-se utilizar sedação e posteriormente analgésicos, sempre monitorando o paciente, tanto pela questão da sedação , quanto pela cardiotoxicidade e nefrotoxicidade do agente , o que exige monitorização cardíaca . • b) Preparo prévio da pele: Usualmente , utiliza-se o éter, mas pode-se optar por uma solução menos volátil, como o álcool etílico, mistura álcool-cetona ou outros solventes orgânicos. • O desengorduramento é importante para haver penetração uniforme do fenol. O pelo facial deve ser removido para evitar o desconforto do paciente ( Ansel, Popovich , 2000 ) c) Preparação da suspensão de fenol e do material para o procedimento . • c) preparação do material e da solução • d) Aplicação da solução de fenol com algodão, gaze ou cotonete.

48. Rotina na aplicação • Subdivide-se a face em seis áreas. A primeira região a ser aplicada é a testa, seguindo-se pela bochecha direita, bochecha esquerda, região perioral, região periorbital e nariz, ou nariz e queixo, mas sempre deve-se iniciar a aplicação pela área maior. Deixa-se em repouso por um intervalo de 10 a 15 minutos antes da aplicação na próxima área. O fenol não afeta o crescimento de pêlos e pode ser aplicado nas áreas com barba, supercílios e couro cabeludo.( Glogau , Matarraso, 1995 ) ( Ansel, Popovich , 2000 ) . • De acordo com Moy (1996 ) para se evitar a penetração muito rápida do fenol, com maior risco de intoxicação, deve-se evitar proceder uma fricção muito vigorosa .

49. Oclusão ???????? • e) Oclusão – A oclusão pode ser feita com máscara de esparadrapo ou pomada de vaselina que será removida após 48 horas. Outra opção seria deixar a face em repouso sem uso de máscara. A oclusão com pomada de vaselina não produz a mesma profundidade de penetração que com o uso da máscara adesiva de esparadrapo, e, em certos pontos, o bloco de adesivo sai quase espontaneamente entre 48 e 72 horas depois do peeling, e não há necessidade de anestesia, mas apenas da utilização de um analgésico para remover os adesivos da pele. Para diminuir a dor, pode-se utilizar bolsas de gelo sobre a máscara. O edema, a exsudação e as crostas são intensas, mas a pele pode permanecer sem curativo, podendo-se utilizar apenas uma pomada vaselinada ( Affonso, 1990 ) .