Des suites opératoires non prévues…

Des suites opératoires non prévues… Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel-Dieu, P aris V

Patiente de 56 ans Aucun ATCD 3 grossesses normales, ménopause depuis un an, stérilet toujours en place Tumorectomie du sein droit Soir de l’intervention: 39°C Lendemain : nausées, vomissements, diarrhées Des suites opératoires non prévues…

A J3 • Hypotension (75/35) • Tachycardie 130 • Température 40°C • Sondée : pas d’urines • Antibio empirique plus que probabiliste : ceftriaxone/métronidazole • Fin d’après midi : transfert en Réa

En Réa : pas mieux • État hémodynamique instable - remplissage, noradrénaline • Fièvre (40 °C) • Défaillances d’organe multiples • - CIVD • - Anurie • - Augmentation des enzymes hépatiques • Érythème majeur du dos

Ce qui a été fait : • Recherche porte d’entrée • - Rdx P • - ECBU • - Hémoc • - Echo abdominale • - Echo du sein, avis chirurgien, ponction • Ablation du stérilet avec mise en culture • Discussion +++ sur signification de l’érythème du dos ?

Ce qui a été fait : • Option «toxic shock syndrom» à Staphylocoque • Ajout AB antistaphylocoque SARM ou SASM ?

Ce qui a été fait : Poursuite ceftriaxone/métronidazole + Linézolide + gammaglobulines

Des questions et pas beaucoup de réponses • Infection avec un germe communautaire ? • Quel autre germe aurait-on pu envisager ? • SASM ou SARM ? Que penser de l’utilisation du linezolide, plutôt que péni M ou vanco ? • Que penser de l’indication posée de gammaglobulines ?

SARM : épidémiologie 2001-2004 France : 29 % EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.

SARM : épidémiologie Répartition des souches selon leur origine et leur sensibilité Réanimation Med interne Chirurgie Autres S.aureus/autres souches 21 % 33 % 18 % 29 % SARM/S. aureus 34 % 32 % 31 % 25 % Evolution du % de SARM chez S.aureus à l’APHP-1993-2002- Jarlier V. BEH 2004; 32-33 : 147-151 .EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.

SARM : épidémiologie • Augmentation des SARM «communautaires» MAIS : • Patients récemment sortis de l’hôpital • Procédures invasives autour de l’admission • Maisons de retraite • - Si pas d’hospitalisation ni de contact avec le système de soins • depuis 2 ans  seul 1 à 3 % des SARM «communautaires» • sont acquis en ville Salmenlinna S. Emerg Infect Dis 2002; 8: 602-607 Lescure FX. J Hosp Infection 2001; 49: 149-151 Siegman-Igra Y. CID 2002 ; 34 ; 1431 -143 9 Pean Y. Lettre Infectiol 2000; 15 : 158-164

SARM : épidémiologie • SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine • Infections cutanées purulentes et pneumonies nécrosantes • Souvent communautaire, niveau socio-économique faible • Profil de résistance : • Oxacilline- R (hétérogène) • Kanamycine-R, gentamicine et tobramycine-S • Acide fusidique-I ou R, Erythomycine-S (inconstant) • Fluoroquinolones-S, Autres antibiotiques-S • Enquête ONERBA 2004 • S.Aureus 13840 souches SARM 3901 souches • PVL + 56 souches (0,4 % des S. aureus, 1,4 % des SARM) Daube D. BEH 2003; 47: 229-230. Gillet Y. Lancet 2002; 359 : 753-759 Lina G. Clin Infect Dis 1999; 29 : 1128-1132. Robert J. Enquêye Onerba 2004. www.onerba.org

SARM communautaires-USA 2004 • 422 pts avec infection cutanée (11 hopitaux universitaires) • isolement de 320 S. aureus (76 %) • Prévalence SARM : 59 % (15 à 74 %) • CCCmec type IV : 98 % des cas, PVL + 98 % des cas • Clindamycine-S 95 % Erythomycine-S 6 % • Fluoroquinolones-S 60 % Tetracyclines-S 92 % • Rifampicine et trimethoprime/sulfamethoxazole-S 100 % • Sur 175 AB probabilistes, 100 sont inadaptées (59 %) Moran J NEJM 2006; 355 : 666-674

Aérobies à Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase négative Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptocoques du groupe C et G Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Anaérobies à Gram positif Clostridium perfringens Peptostreptococcus sp Peptostreptococcus anaerobius Spectre du linézolide Activité bactériostatique sur les CG + R et MR (staphylocoques méti-R, streptocoques péni et érythro-R, EVR)

Linézolide : état des résistances • Fréquence de mutations spontanées in vitro : 10-9 à 10-11 • Programme SENTRY 1998-2002 : aucun S.aureus résistant au linézolide sur 21688 souches isolées • Rares souches cliniques de S.aureus résistantes au linézolide rapportées post-AMM • Porteurs de pathologies sévères • Traités depuis plus de 21 jours par linézolide Mutnick AH. Ann Pharmacother 2003;37 : 769-774 Mutnick AH. Diagn Microbiol Infect Dis2002; 43 : 65-73 Tsiodras S. Lancet2001; 35 : 207-208 Wilson P. J Antimicrob Chemother2003; 51 :186-188

Linézolide : infections cutanées Succès microbiologiques (population microbiologiquement évaluable) Taux de guérison Stevens DL. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3408-3413

Linézolide : pneumonies nosocomiales Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32: 402-412 Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25: 980-992

Linézolide : AMM • Linézolide et infections à CG + multi-résistants • Pneumonies nosocomiales • Infections compliquées de la peau et des tissus mous • Disponible par voie parentérale et voie orale • Ins rénale et ins hépatique : pas adaptation de posologie • Durée maxi de traitement : 28 j (toxicité hématologique) • Avis de la commission de transparence (14/1/04) • - ATB probabiliste, si risque de CG + multi-résistants : • les glycopeptides sont le traitement de référence • le linézolide est un traitement de recours • - Après identification d’un CG + multi-résistant, le • linézolide est une alternative aux glycopeptides

Que penser de l’indication des gammaglobulines ? • Infections : peu de données dans la littérature sur leur utilisation • Rapport bénéfice/risque ?

Les suites • OAP par surcharge : - échographie cardiaque : fonction VG altérée, récupérant progressivement - Traitement par VNI et diurétiques • Reprise d’une fonction rénale normale. • TOUS les examens sont restés négatifs • - Hémocultures, ECBU • - Rx P : pas de foyer infectieux systématisé

Des suites opératoires non prévues…