Infections nosocomiales en anesthésie et réanimation

1. Infections nosocomiales en anesthésie et réanimation Docteur Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Centre hospitalier de Valence

2. Anesthésie – Réanimation • Différences • Nombre de patients concernés • Gravité des patients • Fréquence des infections • Points communs • Procédures invasives • Aspects techniques • Densité de soins (acte anesthésique, prise en charge en réa)

3. Nouvelles définitions • Abandon du distinguo strict communautaire / nosocomial • Infections hospitalières d’acquisition précoce classées comme nosocomiales • Colonisations sans signes cliniques classées comme nosocomiales • Infections tardives (post-opératoire) non classées comme nosocomiales alors que associées aux soins http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf

4. Nouvelles définitions

5. Nouvelles définitions

6. Ampleur du problème Enquête Nationale en 1996 • 830 établissements publics et privés • 236 334 patients • 15 798 infectés avec 18 074 infections • 6,7% des patients porteurs d’au moins une infection

7. Ampleur du problème Enquête Nationale en 2001 • 1 533 établissements publics et privés • 305 656 patients • 18 042 infectés avec 19 640 infections • 5,9% des patients porteurs d’au moins une infection

8. Ampleur du problème Enquête Nationale en 2006 • 2 337 établissements publics et privés • 358 467 patients • 17 820 infectés avec 19 296 infections • 4,97% des patients porteurs d’au moins une infection

9. Répercussions individuelles et pour la société • Prolongation de la DS (7 jours en moyenne) • Séquelles physiques et morales • Temporaires ou définitives • Coût (460 000 000 Euros /an) • Décès attribuable (environ 4 000 décès)

10. Infections liées à l’anesthésie • Procédures invasives + + + • Cathétérismes intra-vasculaires • Contrôle des voies aériennes et ventilation mécanique • Abords rachidiens

11. Fréquence des INLA • Incidence globale mal connue mais faible • 1,5% (Gorce, 400 patients, 1995) • 0,5% (Hajjar, 7 500 patients, 1998) 8 millions d’anesthésies / an • Incidence / anesthésies rachidiennes • Études rétrospectives • De 1/1 000 (péri) à 1/500 000 (rachi) Gravité (abcès, spondylite, méningite)

12. Fréquence des INLA • Bactériemies, septicémies, hépatites • Bien documentées, cas épidémiques • Mauvaise utilisation du Diprivan® + + + • Même seringue pour plusieurs patients • Infections / matériel (à visée respiratoire) • Peu documentées • Pneumopathies à BGN (P. aeruginosa) • Hépatite C Contamination croisée / manuportage

13. Infections en réanimation • Liées aux cathéters • Pneumopathies surtout liées à la VA • Urinaires • Bactériémies • Autres (ISO, sinusites)

14. Infections en réanimation • Expression des taux • Taux d’attaque : / 100 patients • Tous les patients, patients de DS  48 heures • Taux spécifiques : / 100 patients exposés (ventilés,...) • Taux (densités) d'incidence : jours d’exposition • Bactériémies jours de présence en réa ou jours de cathétérisme • Pneumopathies nosocomiales et jours de ventilation • Effet de la durée moyenne d'exposition (2 X 10 jours ou 10 X 2 jours) • Effet de la réduction de la durée d'exposition (extubation précoce)

15. Taux de PNEU de deux services de réanimation B A 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 A B 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 O. Keita Perse, P. Berthelot. Hygiènes 2005;4:255-56

16. Infections en réanimation • Problème des définitions • Ajustement à la gravité des patients • IGS II (SAPS II), APACHE II • Défaillance d'organe • Comorbidités • Gravité initiale • Age, sexe • Importance de la densité de soins et les moyens en personnel (sous-effectifs, suractivité) • Charge de travail (OMEGA)

17. Infections en réanimation • Prise en compte des BMR • Stratégie de dépistage (acquis / importés) • SARM et les autres • Provenance des patients • Type de réanimation

18. Infections nosocomialesen réanimation adulte Résultats nationaux 2005 Coordination nationale REA - RAISIN Dr A. SAVEY B. TRESSIERES C.CLIN Sud-Est

19. REA RAISIN • Période janvier-juin 2004 • 6 mois de surveillance • Services de réanimation adulte • Patients hospitalisés > 2 jours • Application informatique EPI-INFO • Réseaux coordonnés par chaque CCLIN • Méthodologie et résultats • http://www.invs.sante.fr/raisin

20. REA RAISIN • 151 services de réanimation • 86% publics (CHU-CH) • Taille variable de 4 à 32 lits • 20 632 patients hospitalisés + de 2 j • 119 patients inclus par service (méd.) • 1,09 % de données manquantes

21. Participation 151 services Type d'établissements Spécialité des réanimations 54% 76%

22. Participation par région 151 services

23. âge (méd.) 66 ans sex-ratio 1.62 DS (moy) 11,2 j (méd.) 6 j décès 17.0 % IGS2 (méd.) 38 immunosupp. 12.0 % ATB à l'adm. 52.2 % provenance patient extérieur 54.3 % SSR-SLD 4.4 % court séj. 38.4 % réa. 2.8 % catégorie diagnostique méd. 68.0 % chir. urgente 16.9 % chir. réglée 15.1 % trauma 9.4 % Description des patients

24. Distribution des patients par classe d'IGS II Patients inclus

25. Exposition au risque Ratio d'exposition = nb de j d'exposition x 100 nb de j d'hospitalisation

26. Répartition des patients selon l'exposition aux D.I.

27. Cultures des CVC • Parmi les patients avec un CVC • patients avec 0 CVC ôté dans le service 41.6 % • patients avec 1 CVC ôté dans le service 44.1 % • patients avec 2 CVC ôtés dans le service 9.3 % • patients avec 3 CVC ôtés dans le service 3.0 % • patients avec 4 CVC et + ôtés dans le service 1.9 % • Globalement • CVC envoyés au labo / CVC ôtés = 86 %

28. Infections et traitements par site surveillé • 12.5 % de patients infectés (PNE, ILC, BAC, URI) COL CVC : 3.6 %

29. Délai d’apparition (en j) • Par rapport au début du séjour (méd) • pneumopathie 8 • colon. CVC 13 • BN 10 • inf. U 11 • Par rapport au début de l'exposition au DI • pneumopathie 8 (intub.) • colon. CVC 12 (CVC) • inf. U 11 (SAD)

30. S. aureus 47.5 % Méti-R Enterococcus f+f 18.5 % ampi-R 1.8 % vanco-R Entérobactéries 17,2 % C3GR A. baumanii 78,6 % CAZ-R P. aeruginosa 22,6 % CAZ-R S. maltophilia 48,5 % CAZ-R Indicateurs de résistance

31. Taux spécifiques

32. Evolution des taux d’incidencedans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

33. Distribution des services

34. Distribution des services

35. Distribution des services

36. REA-RAISIN 2005 - 151 services Distribution des services selon les taux d'incidence pour 1000 j d'exposition

37. FR identifiés (données 2004) • Pneumopathies • durée d'intubation +++ sexe masculin • caractère traumatologique > 1 réintubation • catégorie diagnostique • IGS II (sauf classes très élevées) • Colonisation de cathéter veineux central • durée de cathétérisme +++ • catégorie diagnostique provenance du patient • Infection urinaire • durée de sondage +++ sexe féminin • catégorie diagnostique provenance du patient • antibiothérapie à l'admission (protecteur) • IGS II (sauf classes très élevées)

38. Autres facteurs communs • Comportements • Organisation du travail • Architecture Bloc opératoire SSPI Réa

39. Risque infectieux professionnel • Après un AES + + + • Surtout les virus • Facteurs principaux de séroconversion • Blessure profonde • Aiguille creuse de gros calibre • Sang et virus • Absence de port de gants • Autres microorganismes et voies de transmission HVB = 30% HVC = 3% HIV = 0,3%

40. Mesures préventives • Générales • Lutter contre la transmission • Identifier et contrôler les réservoirs de germes • Respecter les règles d'asepsie et les bonnes pratiques de soins • Contrôler l'utilisation des antibiotiques • Spécifiques

41. Stratégie d’application IDENTIFIER ET SURVEILLER LES INFECTIONS INFORMER ET FORMER LE PERSONNEL CHOISIR ET METTRE EN PLACE LES MESURES PREVENTIVES

42. 1 - Identifier et surveiller

43. D’autres arguments pour convaincre Sans programme de maîtrise des IN Réduction de 32% des IN par un programme * Avec programme de maîtrise des IN *Senic Project 1970-75. Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985; 121:182-205

44. 2 - Informer et former

45. 3 - Choisir et mettre en place les mesures de prévention - Critères validés - Protocoles rédigés

46. Niveau de preuves • Force de la recommandation • Niveau de preuve • Absence de recommandation

47. 4 - S'assurer de l'application des mesures - Réalisation d’audits

48. Observance • Revue* des études publiées (1994-2006) • 37 (questionnaire et observation) sur le taux d’observance des PS • Observance sub-optimale, variable en fonction de la précaution étudiée et du professionnel concerné • 13 sur les programmes d’amélioration (formation seule ou associée à d’autres stratégies) • Amélioration immédiate obtenue, mais maintien dans la durée non évalué ou constat d’un retour rapide au niveau initial ? • Raisons invoquées : charge de travail, perception du risque, disponibilité des ressources… * Gammon J et Al. A review of the evidence for suboptimal compliance of healthcare practitioners to standard/universal control precautions. J Clin Nurs

49. Observance • De nombreuses études en faveur des mesures de base • Différents freins à leur application (socio-culturel, organisationnel) • Importance dans les programmes d’amélioration des approches multidisciplinaires et des interventions multimodales Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy Larson E. A J I C 2005;33:548-57

50. Evaluation des pratiques en anesthésie exposant au risque infectieux par transmission croisée C. Auboyer (Sfar), A. Carbonne (CCLIN PN), J. Hajjar (SFHH), B. Veber (Sfar) www.sfhh.net