Caso cl nico

1. Caso cl�nico

2. Objetivo Contemplar el manejo integral del paciente diab�tico sometido a estr�s constante, que al perpetuarse condiciona un estado de desnutrici�n severa y fallas org�nicas m�ltiples.

3. Ficha de identificaci�n Nombre: S. E. B. Edad: 53 a�os Origen y residencia: Puebla, Pue. Fecha de ingreso: 07/Jun/2009.

4. Antecedentes de importancia: Carga gen�tica para DM2 por l�nea materna Diab�tico tipo 2 de 20 a�os de evoluci�n en tratamiento con 45 U de insulina NPH y 10 U de insulina lispro. Herida abdominal por arma blanca en 1993, con perforaci�n intestinal, resecci�n parcial de duodeno, p�ncreas y colecistectom�a. Fue sometido entonces a 15 aseos quir�rgicos.

5. Padecimiento actual Lo inicia el d�a 06/06/09 por la noche, con dolor abdominal intenso y n�usea, tomando 2 vasos de cerveza e incrementando el dolor con v�mito de contenido g�strico en 3 ocasiones. Refiere una evacuaci�n de aspecto p�treo antes de su arribo.

6. Exploraci�n f�sica Conciente, en posici�n de gatillo, facies �lgica, mucosa oral deshidratada, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen doloroso a la palpaci�n, rebote �+� en fosas il�acas, hipocondrios y epigastrio. Se observa cicatriz quir�rgica abdominal. Resto normal.

7. Estudios complementarios Rx abdominal: Distensi�n de intestino delgado, niveles hidroa�reos y ausencia de aire en hueco p�lvico.

8. Diagn�stico Abdomen agudo por oclusi�n intestinal pb secundario a adherencias.

9. Hallazgos LAPE 07/06/09 Liberaci�n de adherencias Perforaci�n incidental de intestino delgado Resecci�n intestinal EEATT

10. Evoluci�n cl�nica

11. Evoluci�n bioqu�mica

12. Intervenciones quir�rgicas

13. Tratamiento Ambroxol Vitamina K Cefotaxima Metronidazol Insulina Ranitidina Ocre�tide Clonixinato de lisina Metamizol Furosemide Fluconazol Levomepromazina Imipenem Enoxaparina Nalbufina Ranitidina NPT

14. Manejo nutricional Idx: Desnutrici�n moderada Requerimiento cal�rico alto (1500-1800KCal/d�a). Dieta: 750 Kcal carbohidratos= 220gr glucosa 750 Kcal l�pidos= 83 gr de l�pidos 88.5 gr de prote�nas

15. Balances de nitr�geno

16. Complicaciones de la NPT en la diabetes Mec�nicas 2) Infecciosas 3) Metab�licas 4) Gastrointestinales

17. Complicaciones mec�nicas Neumot�rax Hemot�rax Quilot�rax Embolia Trombosis Punci�n arterial Punci�n nerviosa Mala posici�n del cat�ter Flebitis Trombosis Oclusi�n del cat�ter

18. Complicaciones infecciosas Infecci�n del sitio de inserci�n T�nel subcut�neo Colonizaci�n del cat�ter Bacteremia Sepsis

19. Complicaciones metab�licas Hiper o hipo glucemia Trastorno hidroelectrol�tico Deshidrataci�n Trastorno �cido base

20. Complicaciones gastrointestinales Gastritis y �lcera p�ptica Alteraci�n de la funci�n hep�tica Atrofia gastrointestinal

22. COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES Osdelia Ayala D�az Medicina interna, HUP.

23. Introducci�n Situaciones graves que pueden presentarse en cualquier tipo de diabetes que empeoran el pron�stico cuando coexisten con otro proceso agudo.

24. Clasificaci�n Cetoacidosis diab�tica 2) Estado hiperosmolar

25. CETOACIDOSIS DIABETICA Cifras de glucosa >250 mg/dl Bicarbonato bajo < 15 mEq/L pH bajo < 7.3 Cetonemia y cetonuria INFECCI�N es el gatillo en la mayor�a de las veces Hay producci�n de cetonas

26. CETOACIDOSIS DIABETICA DEFICIENCIA DE INSULINA + EXCESO DE HORMONAS CONTRAREGULADORAS Utilizaci�n de glucosa Lip�lisis Gluconeog�nesis en m�sculo hep�tica Transporte de �cidos grasos PRODUCCION DE CETONAS Cetonuria / v�mito Acidosis metab�lica

27. CETOACIDOSIS DIABETICA FACTORES PRECIPITANTES Abuso de drogas y alcohol IAM EVC Pancreatitis Trauma Esteroides y altas dosis de tiazidas Deshidrataci�n y calor excesivo en ancianos

28. CETOACIDOSIS DIABETICA DATOS CLINICOS Aliento a frutas Hepatomegalia Taquipnea N�usea, v�mito Dolor abdominal (asociado con acidosis) Deshidrataci�n severa

29. CETOACIDOSIS DIABETICA PRESENTACION CLINICA Poliuria ( diuresis osm�tica) Deshidrataci�n Hipotensi�n DIURESIS OSMOTICA Taquicardia P�rdida de Na, K, Cl Ca, Mg.

30. CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIOS HIPERGLICEMIA ACIDOSIS METABOLICA Elevaci�n de BUN y Cr Natriuresis 1meq/L por cada 62 mg/dl de glucosa (3.5 mmol/L) 2.4 meq/L por cada 100mg/dl de glucosa

31. ESTADO HIPEROSMOLAR Paciente con alteraci�n del estado mental Osmolaridad plasm�tica >320 mosm/kg Glucosa > 600 mg/dl Ausencia de cetoacidosis

32. F�RMULAS OSMOLARIDAD Osm = 2 ( PNa ) + (glucosa / 18) DEFICIT DE AGUA 0.4 x Kg x ( [PNa/140] � 1 )

33. ESTADO HIPEROSMOLAR PATOGENESIS Deficiencia de insulina Utilizaci�n de Induce hiperglucagonemia hep�tica glucosa en m�sculo Salida de glucosa Glucosuria Diuresis osm�tica Deshidrataci�n

34. ESTADO HIPEROSMOLAR CUADRO CLINICO Sed N�usea Deshidrataci�n Letargia y confusi�n (osm > 310 mosm / dl ) Coma ( osm 320 � 330 mosm / dl ) 25 � 50 % de los casos

35. �Qu� laboratorios son �tiles? Orina: Glucosa / Cetonas / EGO Sangre: Qu�mica sangu�nea Gases arteriales Na / K / Cl / Ca Citometr�a hem�tica

36. HALLAZGOS LABORATORIO Hipercalemia / hipocalemia Hiponatremia Acidosis metab�lica Leucocitosis

37. TRATAMIENTO Corregir las H H H Hiperglicemia Hiperosmolaridad Hipovolemia

38. TRATAMIENTO Iniciar el ABC Monitoreo hemodin�mico Colocar cat�ter central Colocar sonda foley Tomar EKG de 12 derivaciones

39. TRATAMIENTO LIQUIDOS INSULINA ELECTROLITOS

40. TERAPIA H�DRICA D�ficit de 3 � 6 litros en CAD D�ficit de 8 � 10 litros en EH Iniciar con soluci�n : Salina Corrige la depleci�n de vol�men extracelular Reduce la glucosa plasm�tica Disminuye la osmolaridad plasm�tica Monitoreo con PVC

41. HIPERGLUCEMIA Iniciar infusi�n de INSULINA R�PIDA (Infusi�n : 8 � 15 UI / hr) - No bajar muy r�pido la glucosa ni osmolaridad Menos de 200 mg /dl / hr � 11 mosm / kg / hr - Iniciar soluciones mixtas o glucosadas, cuando los niveles de glucosa est�n bajando r�pidamente � en l�mite normal

42. TRATAMIENTO INSULINA Disminuye la producci�n de glucosa hep�tica Disminuye la producci�n de cetonas Reduciendo la lip�lisis y producci�n de glucagon Baja la glucosa 65 � 125 mg/dl ( 3.6 � 7 mmol/L ) / Hr Con l�quidos la glucosa baja 35 � 70 mg/dl ( 2 �4 mmol/l ) / Hr

43. TRATAMIENTO Hipercalemia: Se corrige con vol�men Hipocalemia: Administrar hasta 40 mEq/hr por cat�ter central. Bicarbonato : No se recomienda hasta no reponer l�quidos

44. TRATAMIENTO CETONAS (cetoacidosis diab�tica) Romper c�rculo de cetonas Insulina en infusi�n de 1 � 2 u / hr A pesar de que los niveles de glucosa est�n normales No retirar hasta que las cetonas en orina sean negativas

45. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS - Solo si se identifica foco infeccioso COMPLICACIONES EDEMA CEREBRAL Cefalea 24 hrs despu�s del tratamiento Mortalidad alta

46. En resumen:

47. GRACIAS