1 / 29

Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?

Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?. Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav. Hyppigste medvirkende faktorer. Feilvurderinger 16 % Uoppmerksomhet 12% Hastverk 12 % Kommunikasjonsproblem 9 % Sviktende tekniske ferdigheter 13 %

taini
Télécharger la présentation

Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav

  2. Hyppigste medvirkende faktorer.. • Feilvurderinger 16 % • Uoppmerksomhet 12% • Hastverk 12 % • Kommunikasjonsproblem 9 % • Sviktende tekniske ferdigheter 13 % • Andre menneskelige faktorer 13 % • Mangelfull preoperativ forberedelse 11 % • Manglende utstyrssjekk 13 % • Manglende erfaring 6 % • Utstyrsfeil 5 % • Monitor problem 6 %

  3. Uheldige hendelser i anestesi.. Forekomst av menneskelige feil.. • Cooper 1978 82 % • Currie 1989 82 % • Short 1996 76 % • Kawashima 2003 80 % ..kan forekomsten reduseres ??

  4. Cognitive Psychology …making errors is an inherent part of human cognition… James Reason Professor Psychology Univ. Manchester

  5. ’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health system …only by accepting errors can we hope to reduce their occurrence…. Institute of Medicine National Academy Press 1999 www.nap.edu

  6. Lynkurs i kognitiv psykologi : Normal problemløsning: • Automatiske/ubevisste tankeprosesser • Resonnerende/bevisste tankeprosesser

  7. Automatiske tankeprosesser: • Eksempel: bilkjøring • ’Handlingsskjema’ for komplisert adferd • Kan behandles ubevisst • Kan operere flere samtidig • Raske • Krever lite ’mental energi’

  8. Automatisert problemløsning: • Feilmekanismer: • Misoppfatning av situasjonen. Feil skjema. • Vanlig skjema brukes feil • Glipp på grunn av distraksjon, angst, stress, tidspress • Adapsjoner og snarveier. (min måte er bedre enn boka).

  9. Resonnerende problemløsning (1) • Resonnerende mentale prosesser • Langsom • Fokus på én ting av gangen

  10. Resonnerende problemløsning (2) • Feilmekanismer: • Feil fokus – andre prosesser ignoreres • Intubasjon – oksygenering er målet.. • ’Confirmation bias’ • Kun bekreftende informasjon erkjennes • Leter etter kjente skjema • Virkeligheten tilpasses ting en har sett før..

  11. Normal human kognitiv funksjon…… • Normalt en effektiv problemløsning… • MEN rasjonerer med tankekraften.. • Atomatisert problemløsning – sjanse for feil.. • Dårlig funksjonalitet ved kriser... • Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å ha eliminert de usannsynlige.. • Bruker feil ’regler’.. • Unngår resonnerende problemløsning • Angst reduserer kognitiv funksjon... • ’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’..

  12. Normal human kognitiv funksjon…… • Ved kriser: • Tilkall hjelp.. • Følg reglene.. • Deleger oppgaver... • Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart og terreng ?? …..gjør at feil vil forekomme

  13. Hva skjer fra feil til ulykke…

  14. An accident involves…… • ’Latent errors’ - System errors • ’Active errors’ - Human errors • …. Normally BOTH are involved Human Error: Models and Management J.T. Reason, BMJ 2000: 768-70

  15. Willie King – får amputert feil fot • Kirurg med alkoholproblem • Påvirket på jobb Hvordan løse problemet ? • Sparke kirurgen ? • Betale erstatning til pasienten ?

  16. Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ? • Påvirket kirurg • Begge føtter syke • Feil fot dekket • Ingen krav til merking av rett fot • Feilskrift i operasjonsprogram • ’Resident’ tok imot pasienten • ’Alle’ visste at kirurgen drakk

  17. Barrierer mot feil… trygg anestesi.. Fullstendig pasient journal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon AN-start: Journal Lab Pasient Korrekt forberedt Korrekt anestesi teknikk Korrekt personalressurs

  18. Swiss Cheese Model

  19. Egen ØNH -Journal Anestesivurdering basert på ØNH-journalen Diskusjon på feil premisser Gassanestesi Maske Uerfaren Ingen hjelp DØD Pediatrisk Journal ikke nødvendig… ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi -syk Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen Pasientjournal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon AN-Start: Journal Lab Pasient

  20. Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige feil? • Vi må først lære om dem • Åpenhet og tillit, diskutere feil • Hender oss alle • Ledelsesansvar • Bygge sikkerhetsbarrierer • Oppdage usikre/farlige rutiner • Være aktiv i å bygge barrierer

  21. Individuelle feil vil alltid forekomme Konklusjon (1) • Pass på autopiloten • Regler og sjekklister • Stemmer kart og terreng • Revurder all informasjon

  22. Konklusjon (2) Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: • Systemfokus på menneskelige feil • Systemfokus - aktiv barrierebygging • Læringsmotivert registrering av næruhell • Aktiv tilbakemelding for forbedring

  23. Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs • Luftfart • Skipsfart • Medisin Kjell Mjøs (pilot): Dr. grad om menneskelige feil. NTNU 2003

  24. Team communication in the operating room • Good communication saves lives! Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898

  25. Flest feil med en autoritær kaptein i flyet • En autoritær leder hindrer kommunikasjon • God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs 2003

  26. Om å lære av problemer og feil • Forutsetter åpen rapportering • Alvorlige problemer vs. ”near misses” • Åpenhet • Profesjonalitet • Mot • Analysere selve hendelsen • Hva ligger bak hendelsen?

  27. Hvordan skape en bedre kultur? • Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet • Oppmuntring og ros • Mindre autoritære holdninger • Et ledelsesansvar • Vi er alle i samme båt! Kjell Mjøs 2003

  28. …..takk for oppmerksomheten…

More Related