PROTOCOLOS EN NEUROLOGIA INFANTIL

1. PROTOCOLOS EN NEUROLOGIA INFANTIL Reunión Clínica Abril 2012 HHHA

2. INTEGRANTES EQUIPO DE TRABAJO Equipo Neurología Infantil. Hospital Dr. HHA de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur. (A. Cabezas, C. Palminio, J. Garrido, A. Retamales, G. Rivera.) Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco. Dra. Marjorith Alvarado V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Carahue. Servicio de Salud Araucanía Sur. TM. Liliana Palacios S. Tecnóloga Médica. Coordinadora de Unidades de Apoyo Clínico. Servicio de Salud Araucanía Sur.

3. Protocolos en Neurología Infantil Epilepsia en el niño TDA Cefalea

4. Protocolos en Neurología Infantil CIRA: consejo integrador de redes asistenciales

5. EPILEPSIA EN EL NIÑO OBJETIVOS 1. Orientar a médicos generales, médicos especialistas pediatras o neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la epilepsia en el niño, en etapa de diagnóstico y de tratamiento. 2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles. 3. Beneficiar a niños con epilepsia, para otorgarles una atención homogénea y de calidad. 4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario al secundario y terciario. 5. Reforzar la definición de Epilepsia confirmada por especialista como patología GES.

6. EPILEPSIA EN EL NIÑODEFINICIONES EPILEPSIA Se define (ILAE 1973 y OMS) como una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes generadas por una descarga excesiva (hipersincrónica) de las neuronas cerebrales (crisis epilépticas), asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas. Posteriormente la Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la ILAE agregó el concepto de “no provocadas por alguna causa inmediatamente identificable”. CRISIS EPILÉPTICA “Manifestación clínica presumiblemente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. Esta consiste en fenómenos anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial, autonómica, psicológica, que son percibidos por el paciente o un observador”.

7. EPILEPSIA EN EL NIÑO SÍNDROMES EPILÉPTICOS De acuerdo a la propuesta de la ILAE 2001, se define un Síndrome epiléptico como un conjunto de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única. El concepto de síndrome epiléptico agrupa a pacientes con cierto tipo de crisis, pero incluye características de edad, anormalidades EEG, curso y pronóstico.

8. Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas (ILAE 1981) I Crisis focales o parciales (Relacionadas a localización) A. Crisis parciales simples (durante la crisis se conserva el nivel de conciencia). 1. Con signos motores 2. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales 3. Con signos y síntomas autonómicos 4. Con síntomas psíquicos B. Crisis parciales complejas (existe alteración del nivel de conciencia.) 1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia 2. Con trastorno de conciencia desde el inicio C. Crisis parciales con generalización secundaria 1. Crisis parciales simples que se generalizan 2. Crisis parciales complejas que se generalizan 3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan II Crisis generalizadas (manifestaciones clínicas corresponden a activación de ambos hemisferios cerebrales) A. Ausencias 1. Típicas 2. Atípicas B. Mioclónicas C. Clónicas D. Tónicas E. Tónico-clónicas F. Atónicas III Crisis no clasificables

9. Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos y crisis situacionales 1. Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados a una localización (Parciales, focales) 1.1 Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad) • Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (rolándica)* • Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales (Panayiotopoulos) • Epilepsia primaria de la lectura 1.2. Epilepsias Parciales Sintomáticas • Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff) • Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación • Epilepsias según localización lobar. - Epilepsias del Lóbulo Frontal Epilepsias del Lóbulo Parietal • Epilepsias del Lóbulo Temporal Epilepsias del Lóbulo Occipital 1.3. Epilepsias parciales criptogénicas (De etiología no constatada oculta.) 2. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados 2.1. Epilepsias generalizadas idiopáticas (dependientes de la edad) • Convulsiones neonatales benignas familiares • Convulsiones neonatales benignas • Epilepsia mioclónica benigna del niño • Epilepsia de ausencia de la niñez (picnolepsia)* • Epilepsia de ausencias juvenil • Epilepsia mioclónica juvenil* • Epilepsia con crisis de gran mal al despertar • Epilepsias con crisis reflejas • Otras epilepsias generalizadas idiopáticas* 2.2 Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas • Síndrome de West* • Síndrome de Lennox-Gastaut. Sindrome de Dravet • Epilepsia con crisis mioclónicas -astáticas • Epilepsia con ausencia mioclónicas 2.3. Epilepsias generalizadas sintomáticas 2.3.1 Etiología inespecífica Encefalopatía mioclónica precoz Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión Otras epilepsias generalizadas sintomáticas 2.3.2 Síndromes específicos Crisis epilépticas como complicación de otras enfermedades

10. Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos y crisis situacionales 3. Epilepsias y síndromes epilépticos en los que no es posible determinar si son generalizados o focales. 3.1. Epilepsias y síndromes epilépticos que presentan a la vez crisis generalizadas y crisis focales. • Crisis neonatales* • Epilepsia mioclónica severa de la infancia • Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento • Síndrome de Landau-Kleffner • Otras epilepsias indeterminadas 3.2. Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlos como generalizados o focales 4. Síndromes especiales 4.1. Crisis en relación a una situación en especial • Convulsiones febriles* • Crisis aisladas o estados epilépticos aislados • Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos

11. Diagnóstico de Epilepsia El diagnóstico de la epilepsia es eminentemente clínico, y se basa primordialmente en la anamnesis Ante la sospecha de encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante: Confirmar mediante la historia clínica que los episodios que sufre son efectivamente crisis epilépticas. Identificar el tipo de crisis que padece. Definir el tipo de epilepsia. Identificar la etiología del cuadro

14. Criterios de ingreso hospitalario Primera convulsión febril en menor de 18 meses Convulsiones febriles o epilépticas con cambio importante en sus características (patrón de crisis) o aumento importante del número de crisis. Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis, meningitis, lesiones postraumáticas, (maltrato infantil) etc. Sospecha de Síndrome de West. Alteración nueva del examen neurológico Primera crisis excepto: Epilepsia con ausencia típica de la infancia , epilepsia Rolándica de la infancia

15. STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS Definición (ILAE, OMS) “una condición caracterizada por una crisis epiléptica que se repite tan frecuentemente o tan prolongada que crea una condición fija y duradera”. Desde el punto de vista clínico, status es una condición caracterizada por una “crisis epiléptica continua o intermitente, sin recuperar conciencia completamente entre convulsiones, de una duración de 30 minutos o más”.

16. Evaluación del niño con status epiléptico A. Iniciar tratamiento B. Búsqueda de etiología y factores desencadenantes Las dos situaciones más frecuentes se refieren a: 1. Niño en tratamiento por epilepsia y que puede haber suspendido la medicación. 2. Niño previamente sano que debuta con un status febril, en el que debe descartarse una infección del sistema nervioso central. Debido a la frecuencia de status EPILÉPTICO en niños secundario a infecciones del SNC, debe considerarse la punción lumbar (PL),posterior a la fase inicial de estabilización.

17. STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS

18. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA. - Guía Clínica MINSAL 2008 EPILEPSIA EN EL NIÑO, la cual va dirigida principalmente al grupo de pacientes que debe atenderse en Atención Primaria de Salud. - Consenso Chileno manejo de fármacos antiepilépticos en algunos sindromes electro-clínicos y otras Epilepsias en niños y adolescentes. XI JORNADAS INVERNALES DE EPILEPSIA Junio 2011 http://www.ibe-epilepsy.org/regions/ - Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme - for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on - Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun; 42(6):796-803. - Guía Clínica “Epilepsia en el Niño” Ministerio de saludaño 2008. Grupo Normativo Epilepsia Minsal. www.minsal.cl - Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: Tratment of new onset epilepsy. Neurology 2004: 62: 1252-1260. - National Health System (NHS). Clinical Guidelines: Epilepsy, drugs therapy 2009. - Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007, Epileptic Disord 2007;9(4) 353-412. - Lavados .J, Germain L., Morales A., Campero M., Lavados P. A descriptive study of - epilepsy in the district of El Salvador, Chile, 1984-1988. Acta Neurol Scand. 1992. - Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la Liga Internacional Contra la Epilepsia. - Diccionario de Epilepsia de la OMS

19. Protocolo Derivación TDAH Equipo Neurología Infantil Abril 2012

20. Trastorno por Déficit Atencional • Entidad heterogénea y compleja • Manifestada en la esfera conductual • Intensidad desadaptativa en múltiples áreas de desarrollo • Alta tasa de comorbilidades • Síntomas cardinales: • Falla en el control voluntario de la atención • Hiperactividad • Impulsividad

21. Criterios diagnósticos: DSM-IV • Subtipo inatento: 1) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: • A menudo no presta atención en los detalles. Errores por descuido. • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas • A menudo parece no escuchar cuando se le habla. • A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones. • Tiene dificultades para organizar tareas y actividades • Evita tareas que requieran esfuerzo mental mantenido • Extravía objetos necesarios para tareas o actividades • Se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes. • A menudo es descuidado con las actividades diarias.

22. Criterios diagnósticos: DSM-IV • Subtipo hiperactivo / impulsivo: 2) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: - Hiperactividad • A menudo mueve en exceso pies o manos. Se mueve en su asiento. • Se para sin permiso en clase u otras situaciones. • Corre o salta en forma excesiva en momentos inapropiados • Dificultades para jugar o dedicarse tranquilo a actividades de ocio. • Siempre “en marcha” (como si tuviera un motor) • Habla en exceso. - Impulsividad: • Precipita respuestas • Tiene dificultades para respetar turnos • Interrumpe actividades de otros

23. Criterios diagnósticos: DSM-IV B. Algunos síntomas de hiperactividad – impulsividad o inatención estaban presentes antes de los 7 años. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes. D. Debe existira pruebas claras de deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no se explican por otro cuadro mental.

24. Tratamiento TDAH • Multimodal: • Padres • Educadores • Psicólogos • Médicos • Farmacológico • Estimulantes • No estimulantes

25. Derivación TDAH Todo niño que presente las características señaladas y que genere un grado de desadaptación escolar, social y/o familiar clínicamente significativo (y no sólo responder a la percepción de “niño inquieto” por los profesores o los padres) debe ser derivado para atención por neuropediatra, para inicio del tratamiento e intervenciones que corresponda.

26. Condiciones de derivación • Haber sido evaluado por el médico / pediatra general / médico familiar, en atención primaria para descartar cuadros médicos que simulen un TDAH. • Tener una evaluación formal dictaminada por un consejo de profesores en relación al rendimiento académico y conducta del niño, pesquisando trastornos específicos del aprendizaje. • Tener una evaluación psicológica y/o psicométrica a cargo del psicólogo del colegio o del centro de atención primaria para descartar cuadros conductuales concomitantes, (T.O.D.) o déficit cognitivos (si la sospecha clínica así lo amerita), sobre todo en el niño que presenta mal rendimiento escolar y repitencias.

29. Cefalea Cualquier dolor que se localiza entre el occipucio y las órbitas de las estructuras sensibles del cráneo y la bóveda craneana.

30. 1.Cefaleas Primarias Existe indemnidad anatómica de las estructuras tanto intra como extracraneanas potencialmente involucradas en la génesis del dolor. En este grupo se incluyen: Migraña, Cefalea Tipo Tensión y Cluster, entre otras.

31. 2.Cefaleas Secundarias: Existe anormalidad de cualquiera de las estructuras intra o extracraneanas asociadas al origen del dolor. En este grupo se incluyen: • Infecciones ( SN o extraencefálicas: cavidades paranasales, órbitas, etc.), • Hemorragias • Hipertensión intracraneana • Tumores o lesiones expansivas cerebrales.

32. Migrañas Existe historia familiar en 90%. • Prevalencia: 2,5% en menores de 7 años. - Aumenta en la adolescencia (8 a 23%). - Adolescencia: Prevalencia en mujeres 3:2. • Migraña sin aura (común) • Migraña con aura (clásica)

33. Migrañas Modificaciones en los niños • Duración de 1 a 72 horas. • En niños menores se permite inferir foto y fonofobia por su comportamiento. • Puede ser bilateral • Cefalea recurrente que se manifiesta por ataques de 4 a 72 horas de duración. • Típicamente de localización unilateral, pulsátil, de • Intensidad moderada a severa, • Se agrava con la actividad física de rutina y • Se asocia con náuseas y/o molestias con la luz o el ruido

34. Cefalea tensional • Mayor frecuencia en adolescentes, 19% a los 12 años. • Cefalea bilateral, frontal o bitemporal • Diaria o varias veces a la semana • Opresiva • Intensidad leve a moderada • Sin aura • No se agrava con las actividades de la vida diaria • Sin nauseas ni vómitos • Puede tener fotofobia o fonofobia • Examen neurológico normal

35. Tratamiento Farmacológico PARACETAMOL 15 mg/kg cada 6 horas, hasta 1000 mg IBUPROFENO 7,5 a 10 mg/kg cada 6 horas hasta 800 mg NAPROXENO 5 mg/kg cada 8 a 12 horas, hasta 500 mg

36. CONSIDERAR PARA INICIO DE TERAPIA PROFILÁCTICA CUANDO: Los episodios son frecuentes: Más de dos veces por semana. Episodios prolongados: Más de 72 Horas. Cuando afectan las actividades diarias. Cuando las crisis no responden a los tratamientos indicados en fase aguda.

37. FARMACOS DOSIS FLUNARIZINA 5 mg en la noche: niños 15-­‐25 k 10 mg en la noche: niños > 25 k PROPANOLOL 10 mg, 2 veces al día: niños 15-­‐25 k 20 mg, 2 veces al día: niños > 25 k AMITRIPTILINA En la noche, 1 mg/kg/día. Máximo 25mg/día

38. Cefalea El paciente debe controlarse a los 30 días, con un calendario . Si los síntomas persisten, han aumentado o no hay respuesta al uso de analgésicos o al tratamiento profiláctico, debe derivarse al policlínico de especialidad, a nivel secundario. Si hay mejoría, el paciente debe controlarse al tercer mes de iniciado el tratamiento profiláctico, para comenzar el retiro paulatino de este

39. Cefalea Debe mantener controles periódicos en el consultorio u hospital comunitario, al menos dos veces al año. En los controles debe vigilarse que durante la evolución el dolor no cambie de carácter y que el niño no presente síntomas y signos de cefalea orgánica. Ante la sospecha de cefalea de causa orgánica derivar lo antes posible a servicio de urgencia del HHHA

40. Referencia prioritaria a policlínico de especialidad: Paciente con cefalea de cualquier periodo de evolución, pero que cumple con 1 o más de las siguientes “Características de Alarma”:

41. Características de alarma”: • Cefalea cuya severidad aumenta progresivamente. • Cambio en el patrón temporal de la cefalea. • Deterioro en el rendimiento escolar. • Cambios de conducta. • Aumento de la circunferencia craneana. • Cefalea que interrumpa el sueño, o que se exacerba con el ejercicio o maniobras de Valsalva. • Cefalea asociado a examen neurológico alterado. • Asociada a síndromes neurocutáneos. • Cefalea estrictamente unilateral. • Cefalea de inicio brusco: “la peor cefalea de su vida”. • Cefalea que no responde a tratamiento farmacológico de primera línea. • Niño menor de 5 años.

42. Referencia normal a policlínico de especialidad de neurología (no urgente)

43. No urgente Cefalea primaria que no responde a tratamiento o cambia en sus características. Primer episodio de migraña con aura. Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnósticos de migraña, cefalea tensional.

44. Referencia al Servicio de Urgencia Cefalea de inicio explosivo. Cefalea con fiebre y signos meníngeos. Cefalea con edema de papila. Cefalea con focalidad neurológica.

45. CONTRARREFERENCIA A APS U HOSPITAL COMUNITARIO Serán derivados todos los pacientes cuya etiología de la cefalea haya sido clarificada y que sea susceptible de tratar en este nivel, confeccionándose un informe médico del estudio, diagnóstico y tratamiento.

46. Fin Muchas Gracias !!!!!! Equipo de Neurología Infantil