Veleszületett és szerzett vérzékenység

1. Veleszületett és szerzett vérzékenység Dr. Schlammadinger Ágota DE OEC II. Belklinika, Haemostasis Tanszék Népegészségügyi felügyelők képzése, 2007. május 4.

2. „Perfect haemostasis means: no bleeding and no thrombosis” Primer haemostasis • Vazokonstrikció (azonnal) • Thrombocyta adhézió (másodpercek) • Thrombocyta aggregáció (percek) Secunder haemostasis • Az alvadási faktorok aktivációja • Fibrin keletkezése (percek) Fibrinolysis • A fibrinolysis aktivációja (percek) • Az alvadék oldódása (órák) Sérülés (H-J Kolde: Haemostasis. Pentapharm Ltd, 2004)

3. A véralvadási rendszer tényezői (Virchow triász) • Érfal • A vér alkotó elemei • Az áramlási viszonyok (stasis: thrombosis hajlam) • Artériás oldal: vérlemezkék szerepe hangsúlyosabb → a terápiában a vérlemezke működés gátlás az alapvető. • Vénás oldal: alvadási faktorok szerepe meghatározó → anticoagulans terápia szükséges.

4. NEJM,2004;351:684

5. SZÖVETI FAKTOR ÚT (EXTRINSIC ÚT) KONTAKT AKTIVÁLÁSI ÚT (INTRINSIC ÚT) FXII FXII a FVIIa + Szöveti faktor (TF) FXI FXI a TF/ FVIIa FIX FIXa FVIIIa FX FXa FVa Aktivált thr. Prothrombin Thrombin Fibrinogén Fibrin FXIII FXIIIa FIBRINOLYSIS Fibrinháló

6. Thrombocyta eredetű A vérzékenységek felosztása Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák

7. A vérzékenységek diagnosztikája Klinikum Vascularis: purpurák (vasculitis), suffusiók, teleangiectasiák etc. Vérlemezke eredetű: „mucocutan” vérzékenység: bőr és nyálkahártya vérzések. Thrombocytopenia: petechiák, purpurák Thrombocytopathia: suffusiók, orrvérzések, fogínyvérzés, erős menstruációs vérzés, gyomor-bél rendszeri vérzés, véres vizelet, foghúzás, mandulaműtét utáni vérzés, szülést követő vérzés. Coagulopathia: bőr alatti vérzések, izomvérzés, ízületi vérzések. Laboratóriumi vizsgálatok Vascularis: Rumpel-Leede Vérlemezke eredetű: thrombocytaszám,vérzés idő Coagulopathia: alvadási idők: ↑ PI: FVII↓ ↑ APTI: FVIII, FIX, FXI, FXII ↓ ↑ PI, APTI: FX, FV, FII, FI ↓ ↑ TI: FI ↓

8. ÖRÖKLETES Érfejlődési rendellenesség M. Osler M. Fabry Kasabach-Merrit Ataxia teleangiectasia SZERZETT Mechanikai purpura Purpura senile Gardner-Diamond sy. Steroid kezelés Skorbut Amyloidosis Vasculitisek Vascularis vérzékenység • Kötőszöveti betegség • Ehlers-Danlos • Pseudoxanthoma elasticum • Marfan szindróma

9. Herediter haemorrhagiás teleangiectasia (Osler-Rendu-Weber kór) KRITÉRIUMOK: • Spontán, ismétlődő orrvérzések • Teleangiectasiák:  ajkak, szájüreg, ujjak, orr 3.Viscerális léziók:  gastrointestinalis teleangiectasiák, pulmonalis, hepatikus, cerebralis és gerinc AV malformációk 4.Pozitív családi anamnézis 3 kritérium: biztos a diagnózis 2 kritérium: lehetséges a diagnózis 1 kritérium: nem valószínű

10. Pulmonális AV fistula

11. Thrombocyta eredetű A vérzékenységek felosztása Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Thrombocytaszám, vérzés idő Thrombocyta aggregáció

12. CSÖKKENT KÉPZÉS Vírusfertőzés Szepszis Alkohol Gyógyszer Kemoterápia Myelodysplasia Myelofibrosis Aplasticus anaemia Malignus haematológiai betegség Solid tumor csontvelői érintettséggel FOKOZOTT PUSZTULÁS Immun: ITP Újszülöttkori alloimmun thrombocytopenia Posttransfusios purpura Szerzett thrombocytopeniák • 2. Nem immun: • Hypersplenia • Consumptio • DIC, TTP, HUS

13. Thrombocytopeniák

14. Receptordefektusok: Bernard-Soulier betegség (GPIb/IX/V), Glanzmann thrombasthenia (GPIIb/IIIa) Kollagénreceptor Storage pool betegség (α granulum hiány – „szürke thrombocyta” sy., denz granulum (δ) hiány, α + δ granulum hiány) Aspirin-like betegség:(cyclooxigenáz / thromboxan szintetáz defektus) Veleszületett thrombocytopathiák

15. Szerzett thrombocytopathiák • Gyógyszerek: • Aspirin • NSAID • Thienopyridinek (ticlopidine – Ticlid, clopidogrel – Plavix) • Dipyridamol (Persantine, Asasantin) • Uraemia • Krónikus májbetegség • Haematológiai kórképek (myeloproliferatív betegségek, dysproteinaemiák)

16. Thrombocyta eredetű A vérzékenységek felosztása Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Alvadási idők: PI, APTI, TI

17. COAGULOPATHIÁK

18. COAGULOPATHIÁK

19. VELESZÜLETETT FVIII (Haemophilia A) FIX (Haemophilia B) FXI FV FVII FX FII FI FXIII SZERZETT Gátlótest haemophilia Májbetegség DIC Gyógyszer Kumarin Heparin thrombolysis COAGULOPATHIÁK

20. Terápiás lehetőségek veleszületett és szerzett vérzékenységben • Nagyon fontos a megelőzés! NSAID, aspirin kerülése. A beavatkozások előkészítéssel történjenek, vérzékeny betegek ellátásában jártas centrumokban. • Korrekt lokális ellátás, szövetragasztók használata pl. foghúzás után. Megfelelő idejű postoperatív obszerváció. • Nem transzfúziós kezelési módok: DDAVP, fibrinolysis gátlók, hormonkészítmények, K vitamin • Transzfúziós kezelési módok: plazma, faktorkoncentrátumok, rekombináns technológiával előállított faktorok, thrombocyta koncentrátum.

21. A haemophilia aktuális problémái • Biztonságosságra törekvés a faktorpótlásban (HIV, B és C vírus hepatitis, prionbetegségek): FFP cryoprecipitátum  vírusinaktivált plazma eredetű faktorkoncentrátumok  rekombináns ill. második generációs rekombináns készítmények. • Otthoni kezelés:Magyarországon is, 1998-tól. • Prophylaxis vs. „on demand” kezelés: Prophylaxis - célja: a faktorszint 1% felett tartása - módja: heti háromszor (FVIII) vagy kétszer (FIX) faktorpótlás