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POLITRAUMA

POLITRAUMA. Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita. 3 a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie (1 a causa al di sotto dei 45 anni !)    In continuo aumento e con crescente letalità 

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POLITRAUMA

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Presentation Transcript

  1. POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita

  2. 3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie • (1a causa al di sotto dei 45 anni !)  •   In continuo aumento e con crescente letalità  •  Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato Apparato Scheletrico locomotore Cranio-cerebrale e rachide-midollare Torace: Coste App.resp. Cuore e vasi Addome: Milza e Fegato Intestino App. Urologico

  3. CAUSE Incidenti stradali > 60% (6-7.000 decessi/anno) Lavoro 15% (1.200 decessi/anno) Violenza civile (guerra!) 10% Sportivi, domestici rari Suicidi

  4. INCIDENTI STRADALI ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità) 6-8.000 decessi all’anno 20.000 invalidi all’anno 170.000 ricoveri all’anno 600.000 prestazioni di Pronto Soccorso 40.000 miliardi di lire all’anno Nel 2007 circa 6.000 decessi ! 23,7 † /100.000 M (41 tra 15-24 anni) 6,5 † /100.000 F (9 tra 15-24 anni) Piano Sanitario Nazionale 1998: 5-7% di tutti i decessi

  5. REGIONE VENETO 931 decessi tra i residenti 13.869 ricoveri ULS 16 (1995-97) “inizio 118” 160 decessi tra i residenti (metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)

  6. MORTALITA’ PER TRAUMA 1 2 3 4 5 6ore 2 3 4 5 6 ……15 giorni Golden hour !

  7. IMMEDIATA circa 50% dei decessi Cervello, midollo, cuore, grossi vasi PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi) Emorragie intracraniche (sub-epidurali) Rotture milza, fegato Emo-pneumotorace Fratture pelviche e ossa lunghe TARDIVA giorni o settimane Infezioni, MOF PREVENZIONE PRIMO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO TERAPIE MIRATE “GOLDEN HOUR” In parte dipendente da TEMPESTIVITA’ e ADEGUATEZZA iniziali

  8. MORTALITÀ ·       Lesioni monodistrettuali 4% esclusi gli arti 9% ·       Lesioni pluridistrettuali 20% L’EXITUS AVVIENE PER: Þ   Emorragia e insuff. c.c. Þ   Insuff. respiratoria e MOF Þ   Coma irreversibile Þ   Sepsi

  9. NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI ! • Esempi: • lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto! • insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione • emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità • danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale

  10. CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI • Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma • Documentazione di diagnosi e terapie praticate • Parametri e tempi di soccorso • Confronto con i riscontri autoptici • Cause di morte evitabile, in ordine: • Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardo • Trauma toracico • Trauma cranico • Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili : • 70% dei decessi se assenti lesioni SNC • 30% se presenti lesioni SNC

  11. TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA MALATTIA SISTEMICA • Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute • Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemico Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress: Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone Glicogenolisi Catabolismo muscolare Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi proteine di fase acuta

  12. Reazione infiammatoria generalizzata Distruzione tissutale flogosi batteri Liberazione di mediatori: Citochine da macrofagi e leucociti Interleuchine, TNF Fattori attivati del complemento • SIRS • se in eccesso provocano: • Alterazioni del microcircolo • Danni endoteliali (polmoni!) • Liberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigeno MOF

  13. ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO • FASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo Soccorso • FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso • Ricovero in reparto • 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

  14. PRIMO SOCCORSO Centrale organizzativa: 118 Valutazione della scena Valutazione primaria PRIORITÀ Indipendenti dal tipo di trauma (ABCDE)

  15. ATLS (Advanced Trauma Life Support) Arway: lingua, C.E, posizione cannula Breathing: adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o aperto, volet costale stabilizz intubaz Circulation: polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento cardiaco Trendelemburg, emostasi, defibrillazione, Disability: valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria) Exposition: estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo e fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termica

  16. INDICI DI SEVERITA’ si correlano alla prognosi Glasgow coma scale: 15-3 (grave) Trauma Score : 12- 0 (grave) Revised Trauma score Abbreviated Injury Scale Injury Severity Score: 0-50 (grave) GSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolica

  17. Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure Respiratory Rate Coded Value (GCS) (SBP) (RR) 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 REVISED TRAUMA SCORE

  18. AIS Score Injury 1 Minor 2 Moderate 3 Serious 4 Severe 5 Critical 6 Unsurvivable ABBREVIATED INJURY SCALE

  19. Region Injury Description AIS Square Top Three Head & Neck Cerebral Contusion 3 9 Face No Injury 0 Chest Flail Chest 4 16 Abdomen Minor Contusion of LiverComplex Rupture Spleen 25 25 Extremity Fractured femur 3 External No Injury 0 Injury Severity Score: 50 INJURY SCORE SYSTEM (example)

  20.   2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso SOPRAVVIVENZA IMMEDIATA 1) Insuff. Respiratoria (intubazione) 2)    Shock ipovolemico - emorragico (diagnostica emodinamica essenziale, assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni) 3)    Valutazione neurologica essenziale

  21. PAZIENTE STABILIZZATO Quantificare la gravità delle lesioni ! Valutazioni specialistiche (secondaria)

  22. VALUTAZIONE SECONDARIA • NEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TAC • APPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogas • RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T, Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale • FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo • Torace: rx +chir • Addome: rx, eco, chir • ORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachide • rx diretto +/- TAC • stabilizzazione temporanea Ricovero in reparto per trattamento definitivo o trasferimento in centri specialistici

  23. FASE OSPEDALIERA = Ricovero Diagnosi mirata Osservazione in terapia intensiva o in corsia Terapia chirurgia In base alla diagnostica, si distingue un politraumatizzato con prevalenti: ·       Lesioni cranio-encefaliche ·       Lesioni vertebro-midollari ·       Lesioni toraciche ·       Lesioni addominali ·       Lesioni scheletriche  

  24. Ordine di priorità di trattamento : 1)    Vie respiratorie 2)    Rotture dei grossi vasi e parenchimi (milza, fegato) 3)    Ematomi extra-durali 4)    Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti

  25. 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE • Grave deperimento psico-fisico • ·       Deficit neurologici • ·       Amputazioni o sequele delle fratture degli arti • ·       Difetti cutanei • ·       Enterostomie • ·       Tracheostomie • Esiti all’addome o al torace

  26. CASO CLINICO

  27. POLITRAUMA CON SUB-AMPUTAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGO Università degli Studi di Padova 1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)

  28. RAGAZZO di 15 anniIncidente della strada • Valutazione della scena: • motorino investito da un’auto, non a forte velocità • paziente giovane a terra, scomposto • notevole “lago” di sangue • dubbio stato di coscienza • prontamente soccorso dall’investitore e astanti • non in posizione di sicurezza • Primo soccorso: • Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD) • Cannulazione vena del braccio e intubazione oro-tracheale • Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)

  29. PRONTO SOCCORSO OBIETTIVAMENTE (valutazioneprimaria) Drenaggio toracico sin (300 cc sangue) • Sensorio integro (GCS 14) • Emodinamicamente stabile • Ventilazione assistita • Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin • Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta femore dx con vasto ematoma

  30. Omero sinistro

  31. Polso sinistro

  32. ECO FASTemoperitoneo con sottile falda liquida periepatica ed abbondante perisplenica. Arrotondato il margine inf della milza. S.O.

  33. Emodinamicamente stabile (già politrasfuso + farmaci vasoattivi) Drenaggio polmonare destro (emo-pnx) LAPAROTOMIA 800 cc sangue Splenectomia (lacerazione profonda polo sup) Emostasi II segmento epatico (lacerazione) Imponente edema retroperitoneale senza ematoma (liquidi trasfusi!!!???)

  34. Valutazione Vascolare + Chir. Plastico + Chir. Ortopedico + Anestesista Salvataggio d’arto o amputazione ? Esplorazione chirurgica

  35. Accorciamento osseo + osteosintesi

  36. By-pass axillo-omerale + anastomosi veno-venosa

  37. Neuroraffia +fasciotomia per edema da rivascolarizzazione Detersione carpale + sintesi parziale tendini estensori della mano

  38. IMMEDIATO P.O. TC cerebrale TC massiccio facciale

  39. DOPO 3 GIORNI Osteosintesi femorale

  40. 15^ GIORNATA P.O Progressivo risveglio Braccio vitale con alcune aree muscolari necrotiche ed edema

  41. Sequenza temporale eventi Ore 10.20 Incidente 10.50 Arrivo in PS 10.55 Valutazione chirurgica (drenaggio toracico sin) 11.07 Rx torace, arto sup sinistro, bacino e femore destro 11.36 Eco fast 12.30 arrivo in S.O.: manovre anestesiologiche e drenaggio toracico dx 13.30 Inizio intervento: tempo addominale, ortopedico, vascolare, plastico 19.20 Declampaggio arterioso TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELL’ARTO 9 ore

  42. CONSIDERAZIONI • Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ? • Indicazioni terapeutiche ? • Su 1.131 reimpianti d’arto successo nell’84% • Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia • Mortalità dopo rivascolarizzazione dell’arto sup. 8,7%(eventi cardiovascolari) • Tempi attuazione delle procedure ? Organizzazione/coordinazione poli-specialistica J Zhang et al:Retrospective of the replantation of severed limbs in the people’s republic of china: current status and prospectsMicrosurgery 22:39-43, 2002 J Deguara et al: Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center.Vascular. 2005 Mar-Apr;13(2):84-91 AM Merican et al: Successful revascularisation of near total amputation of the upper limb after ten hours of warm ischaemia.Med J Malaysia. 2005 Jun;60(2):218-21

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