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Malattie della Tiroide: Fisiopatologia, Epidemiologia, Ipotiroidismo. Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno Accademico 2009-2010. LA TIROIDE. La tiroide. La normale istologia della tiroide.
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Malattie della Tiroide: Fisiopatologia, Epidemiologia, Ipotiroidismo Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno Accademico 2009-2010
Trasporto degli ormoni tiroidei nel sangue Iodio nella circolazione: 95% I organificato ( T4 90% ; T3 5%) 5% I - Gli ormoni tiroidei circolano associati a proteine plasmatiche Free T4 = 0.03% Free T3 = 0.3% TBG (thyroxine-binding globulin): glicoproteina Lega T4 1:1 con alta affinità; minore affinità per T3 Transtiretina: prealbumina. Lega T4 ma non T3 Albumine: legano T4 con bassa affinità, rilevanti solo quando TBG è saturata (o nel caso di mutazioni nell’albumina, che ne aumentano l’affinità)
Esami per la misurazione della funzione tiroidea Ormoni: FT3 FT4 TSH Tireoglobulina Calcitonina Autoanticorpi: Anti-TPO (tireoperossidasi), in precedenza definiti anti-microsomi Anti-tireoglobulina Anti-recettore del TSH Test dinamici: Stimolazione con TRH per la misurazione del TSH
Esami per la diagnosi delle patologie tiroidea Diagnostica per immagini: Ecografia con eco-color-doppler Scintigrafia con iodio o tecnezio Iodio-captazione total body TC (collo e mediastino) Citologia: Ago-aspirato tiroideo Istologia: Agobiopsia (rara) Tiroidectomia
Definizione delle disfunzioni tiroidee Ipertiroidismo Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH Ipotirodismo Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH Screening TSH come test di prima linea FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH in presenza di TSH anormale
Definizione delle disfunzioni tiroidee American College of Clinical Endocrinologists American Thyroid Association The Endocrine Society Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo <0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime <0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto <0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo >3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto >4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto >10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime
Epidemiologia delle disfunzioni tiroidee nella popolazione generale Cremona Study (studio di popolazione): - tre distretti sanitari - 3097 soggetti (8.01% residenti) età > 40 (range 40-87) selezionati con criterio casuale dalla popolazione generale - 2076 soggetti (rispondenza 67%) arruolati e studiati nel 1990 con esami vari La epidemiologia delle disfunzioni tiroidee è stata valutata mediante screening per TSH e anticorpi anti-microsomi tiroidei (TMA)
Epidemiologia delle disfunzioni tiroidee nella popolazione generale • In tutti i partecipanti sono stati misurati il TSH con metodo ultrasensibile di terza generazione in elettrochemiluminescen-za (Elecsys 2010 Immunoassay System, Boehringer Mannheim) e gli anticorpi anti-microsomi tiroidei mediante emoagglutinazione (Serodia, Japan). • TSH disponibile in 2011 partecipanti.
Popolazione Studio di Cremona Studio di Cremona Censimento 1999
Prevalenza delle disfunzioni tiroidee 20.0 Ipotiroidismo Iper- tiroidismo 16.0 Eutiroidismo 12.0 14.7 Prevalenza (%) 8.0 9.0 4.0 4.0 79.5 3.6 1.8 0.0 0.8 0 0.1 3.0 0.45 2.5 4.5 10.0 TSH (mIU/L)
Studio di Cremona Prevalenza di positività per TMA nelle diverse categorie di TSH femmine maschi
PREVALENZA DISFUNZIONI TIROIDEE PER CLASSI D’ETA’ femmine | | | | | | 14% 12% 10% 8% % IPO 6% % IPER 4% 2% 0% 40-49 50-59 60-69 >70 centenari anni (p=0,03 trend per ipotiroidismo; p=0,04 trend per ipertiroidismo )
PREVALENZA DISFUNZIONI TIROIDEE PER CLASSI D’ETA’ maschi | | | | | | (p = 0,008 trend per ipotiroidismo)
PREVALENZA DI TMA: STRATIFICAZIONE PER TITOLO E PER CLASSI D’ETA’ femmine | | | | | | ( TMA alto/basso p = 0,009 per trend )
PREVALENZA DI TMA: STRATIFICAZIONE PER TITOLO E PER CLASSI D’ETA’ maschi | | | | | | ( TMA alto/basso p = 0,409 per trend )
Studio di Cremona Le aree a sfondo grigio indicano Odds ratio significativi. soglia di positività per TMA: agglutinazione ad una diluizione ≥ 1:100
Studio di Cremona Fattori di rischio cardiovascolare e altre caratteristiche della popolazione in studio, stratificati per intervallo di TSH
Studio di Cremona Probabilità di Sopravvivenza secondo Kaplan-Meier
Studio di Cremona Hazardratio per mortalità corretto per sesso, età, comune di residenza, trattamento con L-tiroxina o metimazolo, diabete mellito, TMA, colesterolo-LDL e BMI. Significativo aumento della mortalità nei partecipanti con TSH < 0,1 mU/L e nell’intervallo 2,0-10,0 mU/L rispetto ai controlli.
CONCLUSIONI Le disfunzioni tiroidee nella popolazione generale Nel complesso: • relativamente frequenti, variano in funzione dei diversi valori soglia per il TSH • quasi sempre non diagnosticate • aumentano con l’età • più frequenti nel sesso femminile
CONCLUSIONI Prevalenza dell’ autoimmunità tiroidea nella popolazione generale • è molto frequente (15,0%), • più elevata nel sesso femminile • I TMA ad alto titolo, indicativi di processi autoimmuni a più elevata intensità, crescono con l’ età fino a 70 anni, poi declinano. • I TMA a basso titolo, indicativi di una autoimmunità più blanda e probabilmente di una generica disregolazione della risposta immune, crescono con l’ età fino ad un massimo di prevalenza nei centenari
IPOTIROIDISMO Primario: difetto secrezione di FT3 e FT4 • Congenito permanente: agenesia/disgenesia tiroide • Congenito transitorio: farmaci, autoanticorpi materni • Acquisito: tiroidite autoimmune (Hashimoto), carenza di iodio (gozzo endemico), radio-iodio, tiroidectomia, farmaci (amiodarone, litio, iodio, anti-tiroidei) Secondario: difetto secrezione di TSH • Ipopituitarismo: chirurgico, traumatico, neoplastico, radiazioni Terziario: difetto secrezione di TRH - Malattie ipotalamiche: neoplasie
Astenia Sensibilità al freddo Incremento di peso Secchezza cute Perdita/fragilità capelli Ritenzione liquidi Difficoltà di concentrazione Stipsi Sonnolenza Depressione Difficoltà di memoria Irregolarità mestruali Rallentamento motorio Rallentamento eloquio Parestesie Apatia Cefalea IPOTIROIDISMO: SINTOMI
Faccia amimica Ipotermia Incremento di peso Cute secca e sottile Iporeflessia tendinea Macroclossia Gozzo (Hashimoto classica) Edema Voce rauca Perdita capelli Bradicardia IPOTIROIDISMO: SEGNI
IPOTIROIDISMO: LO SPETTRO DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE IPOTIROIDISMO SUBCLINICO O MODERATO: FREQUENTEMENTE ASINTOMATICO, NELLA MAGGIORANZA DEI CASI NON DIAGNOSTICATO IPOTIROIDISMO ESTREMO NON TRATTATO: COMA MIXEDEMATOSO
Esami di laboratorio Colesterolo totale e LDL elevato CK (creatin fosfo chinasi) elevata Cuore/ECG Bradicardia Bassi voltaggi Versamento pericardico IPOTIROIDISMO: ALTERAZIONI CLINICHE E BIOCHIMICHE ASSOCIATE
IPOTIROIDISMO: ESAMI STRUMENTALI Ecografia tiroide (sempre raccomandata): • volume aumentato nei casi classici di tiroidite di Hashimoto, ridotto nella variante atrofica o come evoluzione ultima della stessa Hashimoto • Struttura finemente disomogenea, ipoecogena, spesso con pseudo-noduli Scintigrafia tiroide (non indispensabile): - captazione disomogenea ma senza aree nodulari ‘fredde’, ridotta o paradossalmente aumentata nelle fasi iniziali
IPOTIROIDISMO: SCREENING MEDIANTE TSH Ipotiroidismo congenito: - Screening sistematico, obbligatorio per legge, alla nascita, dal sangue del cordone ombelicale raccolto su cartoncino (circa 1 caso ogni 2.000 nati) Ipotiroidismo acquisito: • Non codificato, auspicabile almeno una volta nella vita in tutti i soggetti di età superiore a 40-45 anni; • raccomandato in caso di familiarità per malattie della tiroide
IPOTIROIDISMO: TERAPIA Trattamento ormonale sostitutivo: Tiroxina (T4): • 25-150 ug/die, somministrazione orale giornaliera • Obiettivo TSH tra 1.0 e 2.0 mU/L • Inizio a basse dosi, crescita graduale T3: • poco utilizzata, a volte in associazione a tiroxina Controlli: - con terapia a regime, FT3, FT4 e TSH ogni 12-18 mesi