6es JORNADES SOBRE VIOLÈNCIA DOMÈSTICA Curs sobre violència infantil i juvenil Barcelona, 15 i 16 de maig de 2007

1. Trets psicopàtics en nens i adolescents i violènciaRafael TorrubiaDept. de Psiquiatria i de Medicina LegalUniversitat Autònoma de Barcelona 6es JORNADES SOBRE VIOLÈNCIA DOMÈSTICA Curs sobre violència infantil i juvenil Barcelona, 15 i 16 de maig de 2007

2. Trets psicopàtics en nens i adolescents i violència • El concepte de psicopatia i la seva aplicabilitat en la clínica i en la recerca infanto-juvenil • L’estudi dels precursors de la psicopatia: algunes aproximacions rellevants • Psicopatia i violència: evidència en població adulta • La relació entre psicopatia i violència en joves • L’agressió proactiva en nens: un possible precursor de la psicopatia • Conclusions

3. 1. El concepte de psicopatia i la seva aplicabilitat en la clínica i en la recerca infanto-juvenil

4. El concepte de psicopatia • Un trastorn de la personalitat • Relacionat amb personalitat disocial (CIM) i trastorn antisocial de la personalitat (DSM) • Es defineix per un patró de símptomes específics • Interpersonals, afectius i conductuals

5. El PCL-R és l’instrument d’avaluació de referència (Hare, 2003) • Escala d’avaluació de 20 ítems basada en el judici clínic • Faceta interpersonal • Faceta afectiva • Faceta d’estil de vida • Faceta antisocial • Fonts d’informació col·lateral • Entrevista semiestructurada • Puntuació • Cada ítem: segons descripció clínica del manual (0, 1 ó 2) • Diagnòstic clínic de psicopatia: puntuació ≥ 30

6. Psicopatia, trastorn antisocial de la personalitat, trastorn de la personalitat i conducta antisocial Trastorn Conducta Personalitat antisocial Trastorn antisocial Psicopatia

7. Psicopatia vs. trast. antisocial de la personalitat • La psicopatia permet identificar a una bona part dels individus que mostren les conductes delictives mes greus i més variades • Major capacitat predictiva dels criteris de psicopatia que els de TAP • Delictes violents • Reincidència • Conducta penitenciària • Resposta als programes d’intervenció • Els delinqüents adults amb i sense característiques psicopàtiques mostren correlats cognitius, afectius i neurològics diferents • Processos causals diferents per explicar el desenvolupament de conductes antisocials?

8. Trastorns del Comportament Pertorbador (DSM-IV) • Trastorn Negativista Desafiant • Trastorn Disocial • No tothom està d’acord en distingir entre els dos trastorns • Gran heterogeneïtat entre els casos que compleixen criteris per a aquests trastorns degut a que el DSM-IV utilitza criteris politètics • T. Disocial • Inici infantil (al menys una característica abans dels 10 anys) • Inici adolescent

9. Amb els coneixements actuals no és adequat etiquetar un jove com “psicòpata” (Forth, Kosson i Hare, 2003) Alguns riscos • Possibilitat d’observar aspectes transitoris del procés de desenvolupament que no arribin a ser característiques estables en l’edat adulta: diagnòstics falsos positius (Cleckley, 1976) • Utilització prematura dels instruments d’avaluació per a la presa de decisions en l’àmbit forense • Aplicació poc rigorosa del concepte “psicopatia” en nens / adolescents: etiquetatge social, mal pronòstic, etc.

10. Però… • Els trets psicopàtics no apareixen de manera espontània a l’edat adulta • “La psicopatia és estable en el temps, perquè actualment no som capaços de detectar-la adequadament de manera precoç i, per tant, d’intervenir-hi amb eficàcia” (Lynam, 2002)

11. Pot ser útil estudiar els precursors de la psicopatia en nens i adolescents? • Els adults amb trets psicopàtics empresonats presenten una història de conducta antisocial que comença a la infantesa • Si s’identifiquessin les manifestacions primerenques de la psicopatia seria més fàcil la intervenció i la prevenció • Pot facilitar la detecció dels factors causals del desenvolupament d’aquesta constel·lació de trets, diferenciant-los dels del desenvolupament de la conducta antisocial • Permet l’estudi dels factors protectors que poden facilitar l’adaptació dels individus amb risc • Pot ajudar al desenvolupament de models causals de la conducta agressiva i antisocial greu en els joves

12. No és adequat parlar de personalitat psicopàtica en nens i adolescents • Pot ser molt útil l’estudi dels precursors de la psicopatia en nens i adolescents

13. 2. L’estudi dels precursors de la psicopatia: algunes aproximacions rellevants

14. Grups d’investigació pioners • Forth, Hart & Hare (1990), a Canadà • Frick, O’Brien, Wootton & McBurnett (1994), als USA • Lynam (1996), als USA • Blair (1997), als USA • Andershed et al., (2002), a Suècia

15. Les aproximacions més rellevants a l’estudi dels precursors de la psicopatia en població infanto-juvenil • Estudi en joves delinqüents de 12 a 20 anys utilitzant una aproximació semblant a la utilitzada en adults (Forth) • Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV; Forth, Kosson and Hare, 2003) • Estudi dels trets de Duresa i Insensibilitat Emocional (absència de sentiment de culpa, absència d’empatia, afecte superficial) en delinqüents i en població no delinqüent amb Trastorn Disocial, per tal de delimitar un subgrup de joves amb característiques similars a les dels psicòpates adults (Frick) • Antisocial Process Screening Device (APSD; Frick and Hare, 2001)

16. Aproximació basada en el PCL:YV • Instrument amb unes qualitats psicomètriques semblants a les del PCL:R • Bona validesa convergent i discriminant • Bona validesa en estudis retrospectius • Reincidència violenta i no violenta • Conducta penitenciària • Bona validesa en estudis prospectius • Reincidència violenta i no violenta • Conducta penitenciària

17. PCL:YV, nombre de símptomes de diversos trastorns del DSM-IV-TR i mesures de psicopatologia 1. Forth, Kosson i Hare (2003) 2. Kosson et al. (2002)

18. L’aproximació basada en els trets de Duresa i Insensibilitat emocional(Frick, 1998) Trajectòria psicopàtica Baixa inhibició conductual Trets de Duresa i Insensibilitat Emocional Problemes de conducta Altres trajectòries Inadequada socialització parental Baixa Intel·ligència

19. Qui són els futurs psicòpates?(Frick, 1998) Es troben entre els nens / adolescents que presenten problemes de conducta (TND/TD) juntament amb trets de Duresa i Insensibilitat Emocional (DIE) TND/TD + DIE

20. Antisocial Process Screening Device (APSD; Frick & Hare, 2001) • Elaborat per ser utilitzat en nens / nenes de 6-13 anys • 20 ítems basats en els del PCL-R (Hare, 1991) • Format escala d’avaluació conductual: pares, mestres, nois/noies • Puntuació combinada de pares i mestres • Estructura de tres factors • Narcisisme • Impulsivitat • Duresa i Insensibilitat Emocional

21. Evidència a favor del model de Frick • Els nois/noies amb TND/TD i trets de Duresa i Insensibiltat Emocional (DIE) comparats amb els TND/TD sense DIE mostren • Conducta antisocial més variada i més greu • Contactes més precoços amb la policia • Dèficit en modulació de resposta • Major preferència per activitats emocionants i arriscades • Dificultat per reconèixer expressions de tristesa en les cares i en les vocalitzacions d’altres nois • Menors dèficit intel·lectuals (QI verbal) • Menor associació amb estils educatius parentals disfuncionals

22. 3. Psicopatia i violència: evidència en població adulta

23. La psicopatia no és un factor causal directe de la conducta violenta • La causa de la violència està en la decisió d’actuar violentament • La psicopatia es un dels múltiples factors causals indirectes que exerceixen una influència en el procés de presa de decisions

24. Els símptomes de psicopatia poden influir en la decisió d’actuar violentament a través de mecanismes • Cognitius (símptomes positius) • Predisposició a veure les accions dels altres com hostils • Avaluació d’actes violents com reforçadors • Afectius (símptomes negatius) • L’ absència d’empatia, culpa i por poden fer que els actes violents no suposin una amenaça pel benestar físic, psicològic i social • Tendència a actuar sense reflexionar • Component impulsiu

25. La psicopatia: un bon predictor de violència en adults • Considerant les variables de risc de forma individual, el PCL és un dels factors amb major capacitat predictiva de conducta delictiva i violenta identificats per la recerca criminològica • Les facetes Estil de vida i Antisocial tenen millor capacitat predictiva que la Interpersonal i l’Afectiva

26. La psicopatia: un bon predictor de violència en adults • La correlació entre PCL i reincidència violenta se situa al voltant d’un valor mitjà (r= 0,30) • La magnitud de l’efecte és moderada • La capacitat predictiva del PCL és millor que la de la majoria de procediments clínics • Aquesta capacitat predictiva se situa aproximadament en la mitjana dels efectes que es troben en les ciències socials i en les ciències mèdiques

27. La psicopatia: un bon predictor de violència en adults • El PCL-R i/o el PCL:SV s’utilitzen en diversos instruments de predicció de violència • HCR-20 (Webster et al., 1997) • VRAG (Harris et al., 1993) • MacArthur VRAS (Monahan et al., 2000) • La seva capacitat predictiva és lleugerament inferior a la dels propis instruments

28. Però… • No totes les persones violentes són psicòpates • El risc de conducta violenta no és l’única característica essencial de la psicopatia

29. Reactiva (impulsiva, afectiva, etc.) Relacionada amb la dificultat per controlar els propis impulsos, elicitada per provocació, frustració o per la percepció d’amenaça Proactiva (premeditada, instrumental, etc.) Procediment per controlar l’entorn; iniciada de manera premeditada, dirigida a un objectiu i predatòria, per dominar els altres, per pujar d’estatus Agressió reactiva vs proactiva i psicopatia

30. L’agressió proactiva / instrumental en adults està associada a la psicopatia • Els homicides psicòpates utilitzen més l’agressió proactiva que els no psicòpates en els seus delictes • Els delinqüents que presenten més agressió proactiva puntuen més alt en el PCL-R • Els psicòpates presenten amb més freqüència agressions a desconeguts i per diners mentre que els actes violents dels no psicòpates són comesos freqüentment en estats emocionals intensos • L’agressió proactiva dels psicòpates està més relacionada amb les facetes Interpersonal i Afectiva que amb les altres dues

31. 4. La relació entre psicopatia i violència en joves

32. Trets psicopàtics i conducta violenta en joves • Els estudis retrospectius mostren que puntuacions elevades en el PCL:YV es relacionen amb una major probabilitat d’haver comès delictes violents • Els estudis prospectius en joves avaluats amb el PCL:YV demostren una elevada capacitat predictiva de reincidència violenta a l’edat adulta

33. 152 adolescents edat M= 16,1 anys (DT=1,4) • Seguiment durant 10 anys • Codificació de reincidències durant aquest període

34. Percentatge de reincidència en 10 anys segons PCL:YV

35. Proporció de casos sense reincidència violenta en funció del PCL:YV en els diversos moments del seguiment

36. 220 adolescents (12 – 18 anys) • Programa extern tractament per delinqüents sexuals • Seguiment durant 55 mesos de mitjana després de l’acabament del tractament

37. Reincidència: Almenys un delicte

38. Proporció de casos sense cometre el primer delicte segons PCL:YV Delictes violents

39. Trets psicopàtics i conducta violenta en joves • Els joves amb trets psicopàtics mostren més agressió proactiva?

40. La violència instrumental es relaciona amb psicopatia (PCL:YV) en adolescents de 13 a18 anys(Murrie et al., 2004)

41. La violència instrumental es relaciona amb psicopatia en adolescents (PCL:YV) de 16 a 20 anys (Flight, 2004)

42. Estudis en nens i joves amb l’APSD (I) • Delinqüents sexuals violents adolescents (M=16 anys) (amb més agressió proactiva i violència premeditada) mostraren més trets psicopàtics en comparació a d’altres delinqüents violents i no violents (Caputo, Frick, & Brodsky, 1999) • Delinqüents juvenils (nois 14 – 21 anys) amb violència més greu, repetida i sàdica i més deslligada de situacions i persones específiques, presentaven puntuacions més elevades en psicopatia (Kruh, Frick, & Clements, 2005)

43. Estudis en nens i joves amb l’APSD (II) • Trets psicopàtics es relacionaren amb una tendència a emfasitzar els aspectes positius de l’agressió instrumental i a minimitzar els negatius (nois / noies M= 16 anys) (Pardini, Lochman, & Frick, 2003) • Nois / noies (9 – 13 anys) de la població general amb problemes de conducta i trets psicopàtics presentaven més agressió en general i més agressió proactiva que altres joves amb probemes de conducta (Frick, Cornell, Bodin, et al., 2003)

44. 5. L’agressió proactiva en nens: un possible precursor de la psicopatia

45. Les trajectòries de desenvolupament de la conducta agressiva en nois / noies en edat escolar • La conducta agressiva és una dimensió important dels problemes de conducta a la infantesa en molts sistemes de classificació • La conducta agressiva en nens és molt estable en el temps i difícil de tractar • Hi ha evidència que l’agressió física augmenta fins els 3-4 anys i que després, o bé es manté estable, o bé va disminuint fins l’edat adulta en la major part de nois i noies • Hi ha un subgrup de nois / noies amb nivells elevats de conducta agressiva durant tota la infantesa en què no es produeix aquesta disminució, i que presenta risc de problemes greus de conducta antisocial al final de l’adolescència

46. Evolució de l’agressió física amb l’edat en nois (Broidy, et al, 2003)

47. L’agressió reactiva i la proactiva en nens • Encara no hi ha dades d’estudis longitudinals que hagin estudiat l’evolució dels dos tipus d’agressió de manera diferenciada • És possible distingir de manera fiable en nens l’agressió reactiva de la proactiva • L’agressió reactiva i la proactiva estan força correlacionades • Hi ha indicis per pensar que mostren trajectòries de desenvolupament diferents • L’associació entre els dos tipus d’agressió és asimètrica • Alguns nens només mostren agressió reactiva • La majoria de nens que mostren alts nivells d’agressió proactiva també mostren agressió reactiva

48. L’agressió reactiva i la proactiva en nens (Vitaro, et al., 2006) • L’agressió reactiva es mostra relacionada amb • Utilització del càstig físic en els pares • Emotivitat negativa • Baixos ingressos familiars • Sexe • L’agressió proactiva no es mostra relacionada amb cap d’aquestes variables

49. Cada grup presenta perfils d’adaptació social i delictius diferents (Frick & Marsee, 2006) • Grup amb només agressió reactiva • Més problemes d’adaptació a l’escola • Més rebuig per part dels iguals • Més victimització per part dels iguals • Els problemes socials estan relacionats probablement amb dèficits de cognició social • Tendència a fer atribucions hostils a provocacions ambígües dels iguals • Dificultat per emprar estratègies no agressives en problemes d’interacció social • Tendència a presentar estats afectius negatius, baixa tolerància a la frustració, ira, més depressió, ansietat i impulsivitat

50. Cada grup presenta perfils d’adaptació social i delictius diferents (Frick & Marsee, 2006) • Grup amb agressió proactiva i reactiva • Major risc de delinqüència i de problemes d’abús d’alcohol a l’adolescència i de delinqüència a l’edat adulta • Són menys rebutjats i victimitzats • Tenen més amics i són percebuts amb és freqüència com a líders • Sobreestimen les conseqüències positives de la seva conducta agressiva • Pensen menys en la possibilitat de ser castigats per la seva conducta • No tendeixen a presentar estats afectius negatius, ni problemes de regulació emocional • Presenten baixa reactivitat emocional