Root-Cause Analysis בעיות בניטור עוברי

1. Root-Cause Analysisבעיות בניטור עוברי פרופ' מוני פייגין עו"ד טליה חלמיש-שני גב' יעל גרשטנסקי

2. בעיות בניטור העוברי • 31 מוסדות רפואיים מדווחים ל- MRM • במוסדות אלה מתבצעות % 60 מהלידות בישראל • התקופה: אוגוסט 91’ עד אוקטובר 99’ • הדיווחים כוללים: • אירועים טעוני דיווח על פי הרשימה של MRM • תלונות ומכתבי דרישה • תביעות

3. בעיות בניטור עוברי • סך האירועים שדווחו בשטח המיילדות - 4,125 • מספר התיקים שהוערכו כבעלי סיכון לתביעה משפטית - 955 (% 23) • מתוכם 102 (% 11) נמצאו נוגעים בבעיות בניטור העוברי הסב-לידתי

4. ניתוח הבעיות בניטור עוברי השאלות העיקריות: • האם היתה פרשנות נכונה של הניטור העוברי ותגובה מתאימה בעקבות זאת של הצוות הרפואי? • האם יש בעיה של רישום רפואי בתיק? למשל, העדר סרט ניטור או חסר ברשומה הרפואית או רישום לקוי וכו’.

5. תוצאות הניתוח • ניתן לחלק את 102 המקרים עם כשל בניטור עוברי לשתי קטגוריות: • 59 (% 58) מקרים עם כשל רפואי הקשור לניטור עוברי (טבלה 1) • 43 (% 42) מקרים עם בעיות ברישום הרפואי (טבלה 2)

6. תיקים עם כשל רפואי (טבלה 1) הבעיה N פירוש לא נכון של הניטור 18 תגובה מאוחרת של הצוות 37 נוטר רק אחד משני תאומים 4 סה"כ 59

7. תיקים עם בעיות ברישום (טבלה 2) הבעיה N חוסר סרט הניטור / הגיליון 23 חוסר קטעי רישום קריטיים 13 בעיות טכניות ברישום 7 סה"כ 43

8. סך הרזרבה הכספית (קוונטום) שנקבע בתיקים מילדותיים עם כשל בניטור העוברי בשתי הקטגוריות הגיע בתקופה זו לסכום של כ- 127,000,000 ש”ח

9. ניתוח הבעיות שאותרו • פרשנות שונה של הרישום האלקטרוני (פענוח סובייקטיבי) • זמן התגובה של הצוות הרפואי לניטור (“כלל 30 הדקות”) - מיילדת אחת אחראית על יולדות אחדות • העלמות סרט מוניטור ורישום לקוי בגיליון הרפואי

10. הפתרון המוצע הכנסה לשימוש מיידי של מערכות אלקטרוניות עם תצוגה מרכזית, אזעקות ואתרעות ויכולת שמירה אלקטרונית

11. פתרון הביניים • שיפור שיטות השמירה על סרטי מוניטור מילדותי בעיקר במקרים בהם נולד תינוק פגוע • רענון נהלים לשיפור זמן התגובה של הצוות הרפואי במקרים מסוכנים