1 / 34

Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)

Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM). Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha. S yndrom předčasného porodu. Příčiny: Porodnické 30% Infekce / zánět 39%

tarika
Télécharger la présentation

Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

  2. Syndrom předčasného porodu Příčiny: Porodnické 30% Infekce / zánět 39% Spontánní předč. porod 31% (ischemie, děložní rozepětí, insuficience děložního hrdla , hormonální poruchy, alergie, plod jako štěp) Romero, R. BJOG,113,3 2006

  3. 1.4 % 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 CR GB Italy Spain Holland Finland Sweden France Germany Portugal Denmark Incidence WLBWI v Evropě (1000-1500g) Velebil, Czech Society of PM, 2009

  4. Preterm premature rupture of membranes Předčasný předtermínový odtok pl.vody PPROM komplikuje 2-20% těhotenství Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12% těhotenství před 28. týdnem Riziko komprese pupečníku Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

  5. Intrauterine infection Intrauterinní infekce Mikrobiální invaze do amniální dutiny Amniotic fluid Access of microorganisms to the: decidua membranes amniotic fluid Amnion III. IV. Chorion II. Decidua Microbiální invaze do plodu Myometrium FIRS – fetal inflammatory response syndrome I.

  6. Diagnostika intrauterinní infekce Přímé vyšetření Prokazující intrauterinní infekci Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokiny Kordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny Nepřímé vyšetření Suspekce intrauterinní infekce Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf. biomarkerů Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

  7. Mateřský monitoring během PPROM Známky intrauterinní infekce -laboratorní markery Leucocyty + neutrophily (I/T ratio) CRP teplota >38°C mateřská, fetální tachykardie Hnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonus Kontrakce Změny Bishopova score Doppler velocimetrie, biofyzikální profil Chorioamnionitis

  8. Hist. chorioamnionitis Klinický stav metoda Cut-of mg/l sens % spec % Klinická suspekce chorioamnionitidy 20 30 35 40 50 47 40 81 90 95 100 nephelometrie C-reaktivní protein jako prediktor chorioamnionitidy při PPROM Rafli van de Laar: Eur.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol.147(2009):124-129

  9. Srovnání validity jednotlivých markerů infekce Infekční markery Leuko≥ 15.800 c/mm3 Délka hrdla < 12 mm Cerv. funneling Sensitivita (CI 95%) 33.3 (14.6-57.0) 42.9 (21.8-66.8) 66.7 (43.0-85.4) Specificita (CI 95%) 89.7 (88.1-92.7) 90.6 (87.0-93.4) 80.0 (75.4-84.1) Europ.J.Obstet.Gynecol.Repr.Med.145 (2009):36-40

  10. Amniocentéza v managementu PPROM • Úspěšnost 49-98% (průměr 72%) • Indiace: expektační management • Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza, • glukózová koncentrace, IL-6 • Pozitivní kultivace koresponduje se: • zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě • Riziko poranění plodu je minimální J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64

  11. MMP-8>23 ng kultivace pos. % 70 60 50 40 30 20 10 0 20-27 27-30 30-33 34-35 Týden gestace Intrauterinní infekce a zánět Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8 (AF MMP-8 of > 23 ng/ml) Shimm SS et al. AJOG 2004;191:1339-1345

  12. Fibronektin test 763 SYMPTOMAT. PACIENTEK NEGATIVE RESULTS 80 % 613 patients POSITIVE RESULTS 20 % 150 patients FULLTERMTM, THE FETAL FIBRONECTIN TEST Collect Specimen 99.2% CONFIDENCE THAT THESE WOMEN WIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS .Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7

  13. Riziko předč. porodu (LR) a riziko PP < 32.týdne (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.

  14. PPROM a vícečetné těhotenství PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší doba do porodu než u těhotenství jednočetných 4x vyšší perinatální úmrtnost a 3x vyšší neonatální morbidita Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22

  15. Obvyklý managementpři PPROM Postupy Antibiotika Steroidy Tocolytika Ukončení

  16. Antibiotika,steroidy, tokolytika Antibiotika: Profylaktická léčba- Azitromicin 500 mg i.v./24 h Intraamniální infekce- Gentamicin 240 mg/24 h, i.m.,i.v.,Ampicilin 1g/6 h.,i.v.,Unasyn 750mg/8h.i.v. Kortikosteroidy: 24+0- 33+6 (34+6 ?) týdnů 2x12 mg Bethametazon /48 h, jeden cyklus! Tokolýza: 24+0-33+6 týdnů Atosiban(Tractosil), Gynipral, magnesium p.os., i.v.? Czech Society of PM, 2009

  17. Optimální čas k ukončení PPROM Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !

  18. Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod Rozhodnutí musí obsahovat: Názor rodičů Zvážit prognózu plodu in utero Znalost o úrovni JINP(přežití, morbidita) v místě porodu

  19. expektační management do 34. týdne má omezený benefit. Pokud riziko nezralosti převažuje riziko rozvoje infekce je možno preferovat expektační management. Optimální gestační stáří při porodu

  20. Prodloužení PPROM o více než 24 hod zvyšuje riziko ascendentní infekce. Optimální gestační stáří při porodu

  21. Hranice viabilty plodu v Evropě 22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6 Německo Norsko Švýcarsko Holandsko Irsko ČR Individualní Individualní paliativní paliativní paliativní paliativní Individualní Individualní paliativní paliativní paliativní individualní CPR Individualní individualní paliativní CPR CPR CPR CPR CPR CPR CPR CPR CPR-kardiopulmonární resuscitace Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2008,93,6:403-405

  22. Přežití novorozenců podle gest. týdne % 100 95 90 80 80 78 79 76 70 60 61 54 50 40 42 30 20 20 10 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Gest. týden Lancet 2002, 360:1489-1497

  23. Incidence BPD a IVH v našem souboru Czech Society of Perinatal Medicine, 2010

  24. A C D Avs B Bvs C Bvs D B PROM >7dní PROM <48h. 24. tý. 25. tý. p p p N PROM (hod) g.tý. (průměr) váha. (průměr) úmrtnost BPD ROP IVH PVL 66 103.8 28 1036 1.5% 11% 0% 3% 6% 24 15.5 24 659.1 21% 33% 15% 15% 0% 41 103.3 25 726 19.5% 30.0% 18.0% 3.0% 3.0% 51 522h = 3.1tý 28.1 1151g 5.8% 16.6% 0.0% 2.1% 2.1% 0.2 0.5 0 0.5 0.5 0.05 0.10 0.01 0.05 0.50 0.050 0.200 0.005 0.500 0.500 Czech Society of Perinatal Medicine, 2010 Expektační vs. akutní management

  25. Akutní porod (%) Expektační management (%) Komplikace N RR (95% CI) SC Chorioamnionitida Neonat. sepse RDS Perinatál. mortalita 140 260 257 257 260 11.1% 6.28% 7.0% 3.97% 1.6% 8.8% 23.6% 6.2% 2.3% 1.5% 1.21 (0.45-3.28) 0.25 (0.12-0.53) 1.00 (0.41-2.45) 1.59 (0.41-5.97) 1.24 (0.19-8.06) PPROM- Akutní porod & expektační management 28- 34 týdnů BMC, Pregnancy and Childbirth, 6, 2006:9

  26. Indikace pro ukončení těhotenství Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce Mateřská sepse Placentární abrupce

  27. CTG - PPROM (26+3 týdnů)

  28. Rozhodnutí porodníka o metodě porodu Riziko císařského řezu Riziko vaginálního porodu

  29. Intrauterinní tlak během kontrakce IUT Intraut. tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak Srp B., Czech Gynecol., 1998

  30. Regulace děložní kontraktility regulace kontrakcí amplitudy: < 60 torr frekvence: maximum 4/10 min. žádné decelerace PDA Parciální tokolýza Srp,B.,Czech Gynec.1998

  31. Metoda porodu a neonatální morbidita/mortalita (< 750 g) VP (%) SC (%) OR Těžká IVH PVL Mortalita Komb. 41 5 55 67 22 3 35 41 2.79 NS NS 2.95 Těžká IVH v kombinaci s ostatními komplikacemi signifikantně koreluje s vaginálním porodem. Deulofeut R. et al., Obstet Gynecol 2005;105:525-531

  32. Infekce a perinatální poškození mozku • RCOG, Scientific Advisory Committee, 2002 • Cerebral inflammation sensitizes the brain to hypoxia-ischemia • Badawi et al. BMJ 1998;317:1549-1558 • Elective SC was associated with a significant reduction in term neonatal encephalopathy, while emergency SC was associated with an increased risk. (n=164 term infants with newborn encephalopathy, retrospective, case-control study) • Alexander JM et al.Obstet Gynecol 1999;94:274-278 • Short-term neurologic morbidity of term neonates is associated with obstetric complcations as well (n= 5144/101,170 pts.)

  33. Závěry Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončneí gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu =individuální management Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku ATB ,kortikosteroidy a tokolytika jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace byl lepší než u novorozenců porozených o 3-4 týdny dříve Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou

  34. Děkuji za pozornost…..

More Related