Lithiase : de la formation à la prévention

1. Lithiase : de la formation à la prévention Dr Maïté DAROUX , Service de Néphrologie Hôpital Duchenne, Boulogne-sur-Mer 11 janvier 2012

2. Epidémiologie • Fréquence : • 3% de la pop générale, 10 % au dessus de 45 ans • Homme (13,6%) > femme (7,6%) • Age moyen : 30 / 35 ans • Incidence actuelle favorisée par : • Obésité • Vieillissement • Diabète Daudon,M ,annale d’urologie 2005 ; Daudon M, nephro et ther, 2005

3. Epidémiologie Influence de l’obésité sur la fréquence de la lithiase (cas incidents) Hommes: Chi for trend p = .08 Femmes: Chi for trend p < .001 Multivariate RR BMI Curhan GC, JASN, 1998,1645-1652.

4. Syndrome métabolique et Néphrolithiase Epidémiologie • 4,7% pour l’ensemble • 0 trait , 3% • 3 traits , 7,5% • 5 traits, 9,8% West B, Am J Kidney Dis 2008 • Après ajustement : • Différence significative à partir de 2 traits • 4 traits : risque x2

5. Epidémiologie • Récidive : • 53 % => jeune, atcd familiaux, anomalie métabolique, infectieux. • 3 épisodes • Intervalle 3,5 ans • Coût socio-économique élevé • 687 000 000 USD prise en charge • 5 800 000 jours d’arrêt de travail • 205 000 000 USD Si prévention Grave dans 10% des cas : 3,2% des IRCT Daudon,M ,annale d’urologie 2005 ; Daudon M, nephro et ther, 2005

6. Epidémiologie

7. Epidémiologie Incidence des infarctus du myocarde Rule AD, JASN,

8. Bilan de première intention (1) Pour qui ? Pour tous, Dès le premier épisode de calcul, Que faire ? Sur le plan clinique : Antécédents personnels et familiaux : FDR CV ….. Médicaments Facteurs environnementaux Travail sports Mode de vie Diététique : Boisson : nature, volume et qualité Calcium, oxalates, apport sodé, protéines animales, fruits et légumes 8

9. QUESTIONNAIRE DIETETIQUE • Lithiase oxalo-calcique • *Aliments riches en sel • - cuissons salées oui/ non resale à table oui/non • - condiments et aides-culinaires (moutarde, kub, sauces du commerce…) oui/non fréquence : fois/jour • - charcuterie : fois/semaine • - fromage : fois/jour • - conserves de légumes : oui/non fréquence : fois/semaine • - conserves de poisson, poissans fumés : oui/non fréquence : fois/semaine • - coquillages, crustacés : oui/non fréquence : fois/semaine • - plats cuisinés du commerce : oui/non fréquence : fois/semaine • - eaux gazeuses très salées(vichy, badoit, ) oui/ non quantités/jour ou fréquence ds la semaine • * Boissons • - Quantités d’eau: ml/jour Contrex, Hépar : oui/non • - Nombre de tasses de café ou thé : /jour • - Autres boissons : , ml/jour • * Apports en calcium • - Laitages (yaourt, fromage blanc,… ) : fois/jour • - Fromage : fois/jour • - Lait : ml/jour • - Crèmes glacées : fois/semaine • * Apports en oxalates • - Chocolat, cacao et aliments en contenant : fois/semaine • - Abats : fois/semaine • - Entourer les légumes et fruits consommés : épinards, oseille, asperges, bettes, betteraves rouges, rhubarbe, fruits secs • - Café soluble :oui/non • - Chicorée : oui/non • - Entourer les boissons consommées : vin blanc, bière, coca cola quantités : ml/jour • Lithiase urique • * Boissons • - Quantités d’eau: ml/jour • - Autres boissons : , ml/jour • *Aliments riches en acide urique • - Abats : fois/semaine • - charcuterie : fois/semaine • - Gibier : fois/semaine • - Viandes jeunes (veau , porcelet, coquelet) : fois/semaine • - Poissons gras (sardines, hareng, anchois…) : fois/semaine • - Crustacés  (moules,crevettes….) : fois/semaine • - Chocolat, cacao et aliments en contenant : fois/semaine • - Fromages fermentés (roquefort,…) : fois/jour • - Entourer les légumes et fruits consommés : épinards, oseille, rhubarbe, asperge, choucroute, chou-fleur, champignons, légumes secs • - Alcool : verres/jour • - Fritures : fois/semaine • - Pâtisseries : fois/semaine • * Viandes : quantités / jour

10. Bilan de première intention (2) • Biologie : • Sanguin : • Ionogramme, Urée, créatinine, glycémie à jeun, bilan lipidique • Calcémie, protidémie, albuminémie • uricémie • Sur les urines des 24 heures : • Volume, • urée, créatinine, ionogramme • Calciurie • Acide urique • Sur les urines du réveil : • ECBU • Osmolarité • pH mesurée • cristallurie

11. Bilan de première intention (3) • 2-3 mois après calcul • A domicile, sous régime habituel • En l’absence d’infection • Analyse urinaire à renouveler 2 ou 3 fois

12. Précautions pour les recueils d’urines de 24h Bocal décalcifié + antiseptique (citrates) Homogénéiser les urines et prélever un échantillon Créatinine, uraturie, ionogramme Puis acidifier avec HCL (1% du volume pour dissoudre les cristaux formés sur 24H) Oxalate, Ca, Mg PO4 et citrates 12

13. Bilan de première intention (4) • Biologie : • Sanguin : • Ionogramme, Urée, créatinine, glycémie à jeun, bilan lipidique • Calcémie, protidémie, albuminémie • uricémie • Sur les urines des 24 heures : • Volume, • urée, créatinine, ionogramme • Calciurie • Acide urique • Sur les urines du réveil : • ECBU • Osmolarité • pH mesurée

14. Valider le recueil : Créatinine : 15-20 mg/kg femme; 20-25mg/kg chez l’homme Natriurèse : Déterminee l’apport en chlorure de sodium : - NaCL (g) = UNaV (mmol)/17 L’urée : Déterminer l’apport protéique : urée en mmol/J x 0,21 = gr de protéine/J Interprétation des urines de 24h 14

15. Calciurie : N < 4 mg/kg/J soit 0.1 mmol/kg/j Eliminer une hypercalciurie diététique : excès d’apports sodés et/ou protéiques. excès d’apport calcique Ex : homme, 53 ans, 99 Kg UCr 19,4 mmol /J = > 19400 µmol , 2155 mg, 21 mg/kg/j UNa 245 mmol /J => 14 g UCa 7,2 mmol /J = > 0,07 mmol/kg Urée 672 mmol /J => 141 g Interprétation des urines de 24h 15

16. Bilan de première intention (4) Sur le plan radiologique : scanner sans injection Anomalies urologiques Localiser et dénombrer Taille Densité Hounsfield 16

17. Bilan de première intention (5) Analyse Morphoconstitutionnelle et cristallurie Images obtenues auprès de Prof. M. DAUDON

18. Principe de la lithogenèse • Processus qui conduisent à la : • sursaturation urinaire • à la rétention cristalline • Formation des calculs • Définition de la saturation : saturation ß = => KSP = concentration molaire du produit à l’équilibre => ß = 1 : concentration = KSP => ß > 1 : solution est sursaturée, formation des cristaux => ß < 1 : solution sous saturée, dissolution des cristaux Produit d’activité ionique Produit de solubilité KSP

19. Principe de la lithogènèse

20. Principe de lithogenèse

21. Principe de la lithogenèse • Déséquilibre entre promoteur et inhibiteur de la cristallisation : • Promoteur : • Calcium • Oxalate • Phosphate • Cystine • Magnesium • Sodium • Acide urique • Xanthine • dihydroxyadenine • Inhibiteur : • Citrate • Glycoproteine (TH) • GAG • Zinc • Magnesium • Pyrophosphate

22. Principe de lithogenèse

23. Principe de la lithogenèse

24. Principe de lithogenèse

25. Principe de lithogenèse Identification par spectrométrie de masse • Triamtérène • Inhibiteurs de protéase • Indinavir • Atazanavir • Nelfinavir • Antibactériens • Sulfamides • Quinolones (cifloxacine) • Ceftriaxone • Amoxicilline • Ephédrine • Allopurinol (oxypurinol) • Anti-acides • Dérivés du silicium • Dérivés de l’aluminium • Guaifénésine (sirop) Indinavir

26. Composition de lithiase

27. Composition de lithiase

28. Composition de lithiase

29. Composition de lithiase

30. Composition de lithiase

31. Cristallurie

32. Bilan de seconde intention ( 1) Pour qui : Lithiase de l’enfant Patient récidivant Lithiase bilatérale Néphrocalcinose Rein unique Insuffisance rénale Par qui : néphrologue 32

33. Plasma : Ionogramme, magnésémie, glycémie, Ca, PPO4, uricémie, bicarbonatémie, mesure du TmPO4,PTH Urines : Créat, Ca, P04, Uraturie, Oxalurie, Citraturie, Magnésurie,Na, Urée, protéinurie TRP, TmPO4, test de charge calcique (Pak)… En fonction du contexte : 25OHD3, Calcitriol, ECA, TSH, chromatographie AA urinaire, épreuve d’acidification, cross-laps, phosphatase alcaline osseuses….. Bilan de seconde intention (2) 33

34. Prise en charge (1) • Quand nature inconnue : • diurèse > 2l • augmente la dilution des cristaux • réduit les infections • eau ++ : type selon le problème • correction d’un trouble isolée : • apport de citrate de potassium • traiter une infection …

35. Prise en charge : particularite (2) • Calcul calcique : • réduire les apports sodés • réduire les apports calciques si hypercalciurie • réduire les apports protéiques • réduire les apports oxaliques • réduire les suppléments (vit C; vit D) • traitement par diuretique thiazidique, indapamide , citrate de potassium • eau pauvre en calcium (Volvic®, Evian®) • Struvite (PAM) : • Traiter les infections • diurèse journalière importante • Acide urique : • Réduire les purines • Alcaliniser les urines • Allopurinol si hyperuricemie • Oxalique : • Réduire les apports :  le cacao, la betterave rouge, le café lyophilisé, l'oseille, le persil, les épinards, le thé et la rhubarbe

36. « Messages to Take Home » Bilan pour tous les patients Dans tous les cas : Facteurs environnementaux Diététique (boisson nature et quantité), Hérédité Bilan première intention : Par le médecin généraliste Premier calcul isolé, non pédiatrique, unilatéral, fonction rénale non altérée BS, urines des 24 h, urine du réveil, Scanner, cristallurie ou AMC Bilan de 2nd intention: bilatéral, récidivant , pédiatrie, histoire familiale, IR, néphrocalcinose Par le néphrologue 36

37. « Messages to Take Home » • éviter les vieux réflexes : • ne pas jeter les calculs mais les analyser • ne pas attendre la récidive pour faire le bilan Merci de votre attention