Silvia ha 29 anni e lavora come commessa in un centro commerciale

1. Silvia ha 29 anni e lavora come commessa in un centro commerciale • Da alcuni giorni astenia, artralgie, nausea, da oggi ittero sclero-cutaneo • Fuma 10 sigarette al di • Tossicodipendenza dai 20 ai 22 anni • Non gravidanze • Da alcuni mesi uso continuativo di estroprogestinici

2. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale all’inspirazione profonda, di consistenza parenchimatosa, lievemente dolente • AST = 934 • ALT = 1354 • GGT = 378 • PA = 523 • Bilirubina T = 12, 6 mg/dl • Bilirubina diretta 8,4 mg/dl • HBsAg + Anti HBcIgM + • Diagnosi epatite acuta HBV correlata

3. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale all’inspirazione profonda, di consistenza parenchimatosa, lievemente dolente • AST = 934 • ALT = 1354 • GGT = 378 • PA = 523 • Bilirubina T = 12, 6 mg/dl • Bilirubina diretta 8,4 mg/dl • HBsAg + Anti HBcIgM + • Diagnosi epatite acuta HBV correlata

4. Epatiti acute • Cosa intendiamo per epatite acuta ? • Vi sono cause non infettive ? • Qual è il quadro clinico? • Come posso fare la diagnosi differenziale • Qual è il decorso clinico? • Esiste un trattamento specifico ? • Quali sono le misure di prevenzione ?

5. Definizione di epatite Lesione necro-infiammatoria del fegato nella cui patogenesi sono implicati diversi agenti eziologici Epatite = Acuta Epatite Cronica Il corrispettivo laboratoristico del danno epatocitario è rappresentato da un incremento costante degli indici di citolisi (transaminasi) • Per diagnosticare una epatite acuta è necessario: • Documentare l’esistenza di necrosi epatocitaria (AST) • Documentare l’eziologia del danno epatico

6. Epatiti acute : etiologia non infettiva • Alcol • Fattori metabolici • Rame (malattia di Wilson, Sindrome di Reye) • Tossici • Funghi (Amanita Phalloydes) • Farmaci (paracetamolo, nimesulide) • Tossici ambientali (fosforo, tetracloruro di carbonio, stirene, metilendianilina, esaclorobenzene…) • Abuso di droghe (ecstasy)

7. Epatiti acute: quadro clinico • Periodo prodromico con malessere generale , inappetenza, nausea, vomito, artralgie • Periodo itterico con ittero cutaneo, feci acoliche e urine ipercromiche • Dati di laboratorio : - Notevole aumento delle AST e ALT - Incremento modico degli indici di colestasi ( Bilirubina sia coniugata che non coniugata, fosfatasi alcalina). - Lieve riduzione dell’attività protrombinica

8. Meccanismi patogenetici dei principali segni e sintomi dell’epatite acuta

9. Epatite acute : forme cliniche Epatite acuta  sintomatica  oligosintomatica (anitterica) 2-8 settimane Epatite acuta protratta > 8 settimane Epatite acuta colestatica > 8 settimane Epatite acuta fulminante

10. Epatite acuta fulminante Necrosi epatica massiva con improvviso grave deficit delle funzioni epatiche con insorgenza di encefalopatia epatica che si sviluppa entro le otto settimane dall’inizio dei sintomi, in assenza di malattia epatica preesistente Attenzione : in un paziente con epatite acuta grave , la rapida , improvvisa diminuzione delle transaminasi è un segno prognostico negativo, indice della scarsità degli epatociti residui Attenzione inoltre alla riduzione degli indici di sintesi (PT) e alla volumetria del fegato

11. Epatite acuta fulminante • Cause: Virali fino al 70% • Tossiche (amanita phalloides) • Farmaci: paracetamolo Tossicità dose dipendente ( deplezione acuta del glutatione intracellulare epatico) 7,5 grammi danno epatico 20 grammi  epatite acuta fulminante  alcolisti suscettibili a dose più basse 2-10 grammi Mortalità elevata (80%)  Trapianto di fegato

12. Diagnosi eziologica Accurata indagine anamnestica • Ha assunto farmaci ? • Si è sottoposta recentemente a tatuaggi o piercing ? • Ha subito trasfusioni di recente? • Ha avuto nuovi partner sessuali? • Ha consumato frutti di mare? • Ha effettuato viaggi all’estero ?

13. Test sierologici IgM anti-HAV HBsAg e IgM anti-HBc Anti- HCV Esami sierologici da richiedere a un paziente con sintomi di epatite acuta Epatite acuta A IgM anti-HAV + HBsAg + IgM anti-HBc + Epatite acuta B Epatite acuta Delta HBsAg + IgM anti-HBc - IgM anti-Delta + Anti- HCV Epatite acuta C

14. Storia naturale L’epatite virale acuta può evolvere nel modo seguente: • Guarigione • Infezione cronica (stato di portatore sano o malato) • Morte nella fase acuta ( epatite fulminante) Fattori rilevanti nell’indurre la cronicizzazione • Tipo di virus • Età di acquisizione dell’infezione • Stato immunologico del soggetto

15. L’epatite acuta A guarisce sempre in pochi mesi , salvo sporadici casi epatite acuta fulminante. Esistono forme con ripetute poussées citolitiche o colestasi protratta

17. L’infezione da HBV cronicizza nel 2-5 % dei soggetti adulti e nel 90% delle infezioni neonatali e /o contratte nei primi mesi di vita

18. Typical Chronic Hepatitis B HBsAg HBeAg ALT and HBV DNA IU/L or million copies/ml HBV DNA ALT Normal Months After Exposure

19. Chronic Hepatitis B: Transition to Inactive Carrier State `` HBsAg HBeAg ALT and HBV DNA IU/L and million copies/ml HBV DNA Anti-HBe ALT Normal Months After Exposure

20. Epatite Delta • In caso di coinfezione • La sopravvivenza dell’HDV è strettamente legata a quella dell’HBV. Quando quest’ultimo cessa di replicarsi anche il virus delta segue la stessa sorte e il paziente guarisce. Solo una piccola percentuale di pazienti con coinfezione acuta diventa cronicamente infettata • In caso di sovrainfezione: • Un portatore cronico di HBsAg , l’HBV , già ampiamente presente nel parenchima epatico, ne consente la replica massiva facilitando lo sviluppo di forme molto gravi di epatite acuta, talvolta anche fulminante. • Nel 90% dei casi tale situazione progredisce rapidamente verso una malattia cronica delta severa quindi verso la cirrosi

21. Epatite acuta C: decorso clinico • È generalmente paucisintomatica e spesso del tutto asintomatica (70-80%) • Le alterazioni enzimatiche sono per lo più modeste e presentano spesso un andamento bifasico o polifasico • Le forme a decorso fulminante sono rare • L’infezione acuta può evolvere nella forma cronica nel 40-80% dei casi

22. Acute Hepatitis C HCV-RNA ALT and HCV-RNA IU/L or million copies/ml Anti-HCV ALT Normal Months After Exposure

23. Typical Chronic Hepatitis HCV HCV-RNA ALT and HCV-RNA IU/L or million copies/ml Anti-HCV ALT Normal Months After Exposure

24. E per finire l’epatite E • Trasmissione oro-fecale • Epidemie da acque contaminate • Distribuzione geografica : paese tropicali e subtropicali • Età di maggiore incidenza:15-40 anni • Determinazione degli anticorpi di classe IgM entro le prime due settimane • Elevato tasso di mortalità fra le gravide (20%) per diatesi emorragica, encefalopatia, insufficienza renale • Non progredisce verso la cronicità

25. Terapia dell’epatite acuta • Non esiste terapia specifica per l’epatite virale acuta non complicata • Misure di supporto, sorveglianza dei sintomi e attenzione alle possibili complicanze in particolare l’evoluzione in epatite acuta fulminante • Terapia con interferone nell’epatite C ancora in fase sperimentale

26. Prevenzione Epatite A • Gruppi a rischio • Viaggiatori in aree ad alta endemia • Omosessuali attivi • Tossicodipendenti • Addetti alla manipolazione dei cibi • Lavoratori del settore sanitario • Soggetti affetti da malattie epatiche croniche

27. Prevenzione epatite B • Prevenzione passiva (immunoglobuline HBIG) • Neonati da madre HBsAg positiva entro 12 ore dalla nascita • Profilassi postesposizione entro 48 ore, come supporto alla vaccinazione • Prevenzione attiva • Obbligatoria dal 1991 per i nuovi nati • Gruppi a rischio (operatori sanitari, di servizi sociali, tossicodipendenti, detenuti, omosessuali, prostitute )