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  1. Surveillance après un cancer du sein traité Charles Muszynski Interne CHU Amiens

  2. généralités • Motif de consultation le plus fréquent en oncologie • Problème de santé publique (nombre de patientes, coûts) • Questions posées: • Modes de surveillance? • Par qui?

  3. généralités • Buts de la surveillance: Accompagner nos patientes Dépister complications du traitement Dépister des rechutes/récidives locorégionales ou métastatiques  allonger la durée de vie et améliorer la qualité de vie

  4. généralités • Moyens de surveillance: • Interrogatoire, ex. physique • Mammographie, échographie, IRM • Rx de thorax, écho hépatique, scinti os • biologie, marqueurs sériques(CA 15-3)

  5. Quelques chiffres • 30% des cancers du sein stade 1 et 2 sont amenés à récidiver • 80% des récidives surviennent dans les 5 premières années • Des récidives tardives peuvent survenir • 80% des récidives métastatiques sont symptomatiques J.-M. Vannetzel, gynecol obstet,2006

  6. Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif Etude randomisée du GIVIO: -1320 patientes suivi pendant 6ans -2 groupes: suivi « simple » ou suivi « intensif » -résultats: • survie globale identique (mortalité:18% vs 20% NS) • qualité de vie identique, • rechute métastatique anticipée d’1 mois The GIVIO investigators, JAMA, 1994

  7. Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif Etude publiée par Del Turco(JAMA, 1994): • 1243 patientes suivies pendant 5ans • Suivi « simple » vs « intensif » • Résultats similaires: pas de différence significative - mortalité autour de 19%

  8. Recommandations ASCO: American Society of Clinical Oncology (2006) SOR: Standard, Option et Recommandation (FNCLCC) (2001) • Privilégier la recherche des lésions traitables: récidives loco-régionales. • Mais: progrès thérapeutiques peuvent dans l’avenir modifier ces recommandations

  9. Ex clinique • OUI, après le traitement initial • Tous les 3 à 6 mois les 3 premières années • Tous les 6 à 12 mois les 2 années suivantes • Puis 1 fois par an. • Education et apprentissage de l’autopalpation.

  10. Ex clinique • Intérêt de l’éducation des patientes: • Méta-analyse de 5045 patientes: • 60% des patientes qui ont une récidive locorégionale sont symptomatiques avant la visite de contrôle De Bock,J Clin Oncol 2004

  11. Ex clinique • Ex clinique rigoureux: • Seins, cicatrice, aires ganglionnaires • Séquelles thérapeutiques (lymphoedèmes) • CR détaillé+

  12. Mammographie • OUI • 6 mois après la radiothérapie • Puis 1 fois par an • La technique (analogique ou numérique) n’est pas précisée • Comparer les clichés dans le temps+++ • Échographie si seins denses.

  13. IRM • OUI dans le cas particulier des patientes « présentant un risque génétique démontré ou une prédisposition familiale » • Seins multi-opérés, prothèses mammaires • 1 fois par an en alternance avec la mammo/écho.

  14. ex gynécologique • En relation avec risque utérin du Tamoxifène • MAIS risque rare: p: 4/1OOO J.-M Vannetzel,gynecol obstet,2006 • Épaississement banale de la muqueuse. • Ex clinique 1 fois par an • Ex complémentaires si métrorragies. • FCV ++

  15. Autres examens • Pas recommandés de manière systématique: • Pas de détection systématique de métastases asymptomatiques car:  coûts, irradiations… • Pas de preuve de l’intérêt thérapeutique (mais études anciennes et il existe de nouvelles thérapeutiques)

  16. CA 15.3 • Sujet de controverse • Pas utile dans le dépistage des récidives locales (Se:20%) • Intérêt du dosage pour le diagnostic précoce de métastases: preuve A (SOR) • Intérêt sur la survie n’est pas prouvé preuve C (SOR)

  17. CA 15.3 • Intérêt de sélectionner les patientes (facteurs de risque métastatiques…) • Intérêt si le CA 15.3 est dosé en préthérapeutique et élevé • Intérêt dans les formes métastatiques d’emblée

  18. Mise en œuvre de la surveillance • Politique de « délégations » de soins/réseau ville-hôpital (Eva Grunfeld, Canada) • Circulations des informations ville-hôpital • Présences de MT, gynéco de ville aux RCP.

  19. Cas particulier du CCIS • 15 à 20% des cancers du sein • Risque: récidive locale Invasive dans 50% des cas Délai moyen d’apparition: 3 à 5 ans Souvent diagnostiquée à un stade infraclinique: 70 à 90% des récidives in situ 50% des récidives invasives (Cutuli,2002)

  20. Cas particulier du CCIS • Surveillance  clinique: bi anuelle les 5 premières années, puis une fois par an (SOR 2004) mammographie: 6mois après le traitement, puis 1 fois par an (pas de recommandation) Mammographie tout les 6 mois si facteurs de risque de RL? (Silverstein, J Clin Oncol,1998)

  21. Au Total • Suivre les recommandations • Développer le suivi des patientes en réseaux • Surveillance plus personnalisée? • Intérêt du diagnostic précoce de métastases?