1. 婦女常見之健康問題 蘇鴻文醫師

2. 子 宮 肌 瘤 ( leiomyoma, myoma, fibroid, fibromyoma )

3. 前 言 • 子 宮 肌 瘤 ( leiomyoma, myoma, fibroid, fibromyoma ) 是 肌 肉 細 胞 形 成 的 良 性 腫 瘤 , 40 - 50 歲 是 發 生 率 最 高 的 年 齡 , 而 它 絕 少 發 生 在 初 經 之 前 和 停 經 之 後 。 雖 然 肌 瘤 可 發 生 於 身 體 中 任 何 含 平 滑 肌 的 地 方 , 但 在 骨 盆 腔 卻 最 常 發 生 於 子 宮 , 子 宮 肌 瘤 也 是 骨 盆 腔 最 常 見 的 腫 瘤 。

4. 原 因 • 求 偶 素 ( estrogen) 的 刺 激 : 停 經 後 大 部 份 的 子 宮 肌 瘤 會 縮 小 懷 孕 時 子 宮 肌 瘤 通 常 會 變 大 都 顯 示 其 與 求 偶 素 有 密 不 可 分 的 關 係 ， 但 是 也 有 些 子 宮 肌 瘤 並 不 受 求 偶 素 的 影 響 , 故 求 偶 素 並 不 是 引 起 子 宮 肌 瘤 的 唯 一 因 素 。 • 長 久 的 痙 攣 : 子 宮 長 期 處 於 緊 張 的 狀 態 , 在 子 宮 壁 內 引 起 一 種 肌 肉 纖 維 反 應 而 產 生 子 宮 肌 瘤 。 • 生 長 內 泌 素 ( growth hormone ) : 有 人 認 為 子 宮 肌 瘤 與 生 長 內 泌 素 有 關 。

5. 分 類 • 間 質 肌 瘤 ( intramural type ) : 為 最 常 見 的 子 宮 肌 瘤 , 生 長 在 子 宮 肌 肉 層 裏 面 , 如 果 延 伸 到 子 宮 寬 韌 帶 就 是 韌 帶 內 子 宮 肌 瘤 ( intraligamentous) 。 • 漿 膜 下 肌 瘤 ( subserous type ) : 為 肌 肉 層 生 長 出 來 而 往 外 向 骨 盆 腔 突 出 , 這 種 肌 瘤 有 的 會 形 成 有 蒂 的 ( pedunculated ) 子 宮 肌 瘤 , 因 為 其 生 長 空 間 較 大 而 不 受 限 制 , 故 漿 膜 下 肌 瘤 都 長 的 較 大 。 • 粘 膜 下 肌 瘤 ( submucous type ) : 為 肌 肉 層 生 長 出 來 而 往 內 向 子 宮 腔 突 出 , 有 時 也 會 形 成 蒂 而 充 滿 子 宮 腔 甚 至 經 子 宮 頸 而 突 出 於 子 宮 外 , 這 種 子 宮 肌 瘤 是 最 少 見 的 一 種 。

6. 分 類

7. 繼 發 性 的 改 變 ( secondary change ) • 透 明 性 變 性 ( hyaline degeneration ) : 為 最 常 見 和 最 輕 微 的 變 性 , 組 織 學 上 呈 現 喪 失 細 胞 構 造 而 成 均 勻 的 狀 態 , 佔 所 有 變 性 的 65 % 。 • 類 粘 液 性 變 性 ( myxomatous degeneration ) : 即 脂 肪 性 變 性 , 約 佔 15 % 。 • 鈣 化 性 變 性 ( calcific degeneration ) : 漿 膜 下 肌 瘤 易 因 缺 少 血 液 循 環 而 造 成 鈣 和 磷 的 沉 澱 , 約 佔 變 性 的 10 % 。 • 壞 死 性 變 性 ( carneous or red degeneration ) : 靜 脈 充 血 和 間 質 出 血 造 成 子 宮 肌 瘤 紅 色 變 性 , 為 懷 孕 最 常 見 的 變 性 , 常 伴 隨 痛 的 感 覺 。 • 惡 性 的 病 變 ( malignant transformation ) : 一 般 報 告 約 有 0.1-- 0.5 % 的 子 宮 肌 瘤 有 變 為 子 宮 肌 肉 肉 瘤 ( leiomyosarcoma ) 的 可 能 。

8. 臨 床 症 狀 • 子 宮 肌 瘤 的 存 在 不 一 定 會 產 生 臨 床 症 狀 , 其 症 狀 的 產 生 主 要 決 定 於 肌 瘤 的 位 置 、 大 小 、 是 否 懷 孕 及 變 性 ( degeneration ) 的 狀 態 , 大 約 35 -- 50 % 的 子 宮 肌 瘤 患 者 會 有 症 狀

9. 不 正 常 的 子 宮 出 血 • 子 宮 肌 瘤 最 重 要 的 臨 床 表 現 , 大 約 30% 的 病 人 會 有 此 症 狀 。 大 部 份 的 病 人 以 月 經 延 長 及 月 經 變 大 量 表 現 , 但 亦 可 以 任 何 形 式 的 不 正 常 子 宮 出 血 表 現 , 如 月 經 前 點 狀 出 血 。 造 成 此 症 狀 的 原 因 包 括 : • 子 宮 肌 瘤 增 大 子 宮 內 腔 使 內 膜 脫 落 增 多 。 • 子 宮 肌 瘤 影 響 子 宮 收 縮 而 妨 礙 其 止 血 能 力 。 • 子 宮 本 身 因 長 瘤 而 充 血 且 肌 瘤 亦 會 壓 迫 靜 脈 使 子 宮 肌 肉 層 及 內 膜 的 靜 脈 怒 張 。 • 子 宮 肌 瘤 有 時 會 伴 有 子 宮 內 膜 增 生 或 少 見 的 惡 性 變 化 。 • 子 宮 肌 瘤 表 面 的 潰 爛 和 壞 死 會 引 起 不 停 的 出 血 。 • 這 種 不 正 常 的 出 血 常 引 起 缺 鐵 性 貧 血 所 造 成 的 一 些 症 狀 , 如 心 跳 加 速 及 易 疲 倦 等 。

10. Submucous myoma

11. 痛 • 一 般 的 子 宮 肌 瘤 並 不 會 有 腹 痛 , 但 在 下 列 的 情 況 可 能 產 生 腹 痛 的 現 象 : • 因 血 液 循 環 不 良 或 感 染 造 成 子 宮 肌 瘤 的 變 性 。 • 有 蒂 的 子 宮 肌 瘤 若 其 根 部 發 生 扭 轉 亦 會 造 成 腹 痛 。 • 當 子 宮 肌 瘤 由 子 宮 口 突 出 時 , 子 宮 會 有 排 除 的 收 縮 而 引 起 腹 痛 。 • 若 子 宮 肌 瘤 壓 迫 神 經 有 可 能 引 起 背 痛 並 放 射 至 下 肢 。 • 子 宮 肌 瘤 若 產 生 粘 連 亦 會 因 牽 扯 而 產 生 痛 。

12. 壓 迫 症 狀 • 子 宮 前 臨 膀 胱 , 故 當 子 宮 肌 瘤 壓 迫 周 圍 組 織 時 可 能 引 起 頻 尿 、 小 便 置 留 、 小 便 失 禁 及 輸 尿 管 水 腫 等 症 狀 , 此 外 子 宮 肌 瘤 亦 可 能 造 成 便 秘 、 脹 氣 、 下 肢 水 腫 和 靜 脈 曲 張 等 現 象 。

13. 不 孕 & 自 然 流 產 • 子 宮 肌 瘤 可 能 因 影 響 精 子 的 運 輸 、 不 正 常 的 輸 卵 管 移 動 及 不 正 常 的 子 宮 血 流 而 引 起 不 孕 。 • 子 宮 肌 瘤 的 患 者 其 自 然 流 產 的 可 能 約 為 正 常 婦 女 的 2 -- 3 倍 , 且 其 自 然 流 產 的 可 能 於 子 宮 肌 瘤 摘 除 前 為 40% 而 摘 除 後 為 20% 。

14. 診 斷 • 內 診 • 超 音 波 • 子 宮 內 視 鏡 及 子 宮 攝 影 : • 放 射 線 診 斷 :

15. Ultrasound and CT scan

16. 治 療 • 治 療 的 方 法 取 決 於 病 人 的 年 齡 、 懷 孕 的 狀 態 、 是 否 仍 要 懷 孕 、 身 體 健 康 的 情 形 、 症 狀 的 嚴 重 度 及 子 宮 肌 瘤 的 大 小 和 位 置 。 如 果 肌 瘤 並 沒 於 臨 床 產 生 任 何 症 狀 可 以 不 需 要 任 何 治 療 , 但 須 以 4 -- 6 個 月 的 間 隔 於 門 診 繼 續 追 蹤 。 • 若 有 肌 瘤 大 小 超 過 懷 孕 12 週 大 小 、 肌 瘤 有 妨 礙 受 孕 的 可 能 、 肌 瘤 生 長 迅 速 及 肌 瘤 有 扭 轉 的 可 能 等 狀 況 時 , 子 宮 肌 瘤 雖 無 症 狀 亦 須 治 療 。

17. 治 療 的 方 法 • 輸 血 • 手 術 治 療 : • 子 宮 肌 瘤 摘 除 術 ( Myomectomy ) • 子 宮 切 除 術 • 放 射 治 療 • 藥 物 治 療 • 懷 孕 合 併 子 宮 肌 瘤 的 治 療

18. Myoma

19. 子 宮 內 膜 異 位 症

20. 前 言 • 子 宮 內 膜 異 位 症 是 一 種 常 見 且 詭 異 的 婦 科 疾 病 。 就 其 定 義 而 言 ， 仍 指 子 宮 內 膜 之 腺 體 和 基 質 長 在 子 高 腔 內 和 子 宮 肌 層 以 外 之 其 他 身 體 組 織 ， 所 造 成 的 疾 病 。 　 　 • 若 是 子 宮 內 膜 組 織 長 在 子 宮 肌 層 中 ， 則 稱 為 子 宮 腺 肌 症 ( Adenomyosis) 。 在 較 舊 的 文 獻 中 ， 稱 之 為 內 型 子 宮 內 膜 異 位 症 。 因 其 致 病 機 轉 及 臨 床 表 現 與 一 般 子 宮 內 膜 異 位 症 不 同 ， 故 應 視 為 兩 種 不 同 疾 病 。

21. 致 病 機 轉 ( Pathogenesis) • 子 宮 內 膜 組 織 之 轉 移 ， 包 括 血 行 、 淋 巴 循 環 、 醫 療 過 程 造 成 轉 移 ， 以 及 經 血 逆 流 。 • 體 腔 上 皮 的 演 變 ( Coelomic metaplasia) • 原 有 之 胚 胎 細 胞 ( Embryonic cell rests) • 免 疫 功 能 異 常 所 促 成 的 。 • 其 他 可 能 的 因 素 包 括 基 因 遺 傳 ， 或 上 述 各 種 因 素 的 組 合 ， 促 成 子 宮 內 膜 異 位 症 的 形 成 。

22. Endometriosis

23. 臨 床 表 現 • 盛 行 率 ：子 宮 內 膜 異 位 症 幾 乎 只 發 生 在 育 齡 婦 女 身 上 。 尚 未 停 經 之 婦 女 ， 約 7～ 10％ 患 有 此 病 。 最 常 見 的 患 病 年 齡 介 於 25到 29歲 。 在 患 有 不 孕 症 的 婦 女 當 中 ， 子 宮 內 膜 異 位 的 症 發 生 率 約 為 30％ 到 60％ 。 • 症 狀 ：子 宮 內 膜 異 位 在 臨 床 症 狀 之 嚴 重 度 ， 與 病 灶 之 解 剖 位 置 及 疾 病 侵 犯 之 範 圍 有 關 。 但 偶 而 會 發 現 ， 很 嚴 重 的 子 宮 內 膜 異 位 症 卻 毫 無 症 狀 ， 而 輕 微 的 疾 病 卻 合 併 有 相 當 厲 害 的 症 狀 。 身 體 上 除 了 脾 臟 幾 乎 所 有 組 織 及 器 官 ， 都 有 被 侵 犯 的 紀 錄 。 最 常 見 之 侵 犯 部 位 包 括 ， 卵 巢 、 骨 盆 腔 腹 膜 、 子 宮 直 腸 陷 凹 ( Cul-deSac) 及 子 宮 薦 椎 韌 帶 ( Uterosacral ligament) 。

24. 骨 盆 腔 疼 痛 ( Pelvic pain) • 包 括 經 痛 ， 可 能 是 原 發 性 加 劇 或 續 發 性 ， 性 交 痛 或 是 非 週 期 性 的 下 腹 痛 和 背 痛 。 • 其 經 痛 的 特 點 為 ， 起 始 於 月 經 來 臨 之 前 數 天 ， 持 續 至 月 經 開 始 或 結 束 時 。 疼 痛 的 性 質 為 悶 痛 ， 疼 痛 的 位 置 為 下 腹 中 央 或 兩 側 ， 背 部 ， 有 時 會 牽 連 至 兩 腿 。 • 性 交 痛 常 發 生 於 深 插 時 ， 且 在 月 經 來 臨 前 較 厲 害 。 且 這 種 性 交 痛 和 身 體 的 姿 勢 有 關 ， 改 變 性 交 姿 勢 ， 有 時 可 減 輕 疼 痛 。

25. 不 孕 症 ( Infertility) • 嚴 重 的 子 宮 內 膜 異 位 症 ， 會 引 起 輸 卵 管 及 卵 巢 週 圍 組 織 發 炎 及 纖 維 化 ， 導 致 粘 黏 、 阻 礙 卵 子 的 釋 放 及 輸 卵 管 捕 捉 卵 子 的 過 程 ， 造 成 不 孕 。 • 另 外 根 據 研 究 指 出 ， 患 有 此 病 之 婦 女 ， 其 腹 膜 液 ， 含 有 某 些 因 子 會 妨 礙 精 子 的 存 活 ， 卵 子 的 捕 捉 ， 受 精 及 胚 胎 發 育 的 進 行 。

26. 不 常 見 的 症 狀 • 另 有 一 些 不 常 見 的 症 狀 ， 隨 子 宮 內 膜 異 位 症 侵 犯 部 份 不 同 而 有 不 同 的 表 現 。 例 如 ， 病 灶 位 於 肺 部 ， 會 出 現 肋 膜 性 胸 痛 、 氣 胸 、 肺 積 水 、 週 期 性 咳 血 。 有 腦 部 病 灶 時 ， 會 發 生 週 期 性 頭 痛 或 癲 間 。 若 造 成 後 腹 腔 纖 維 化 結 節 ， 可 能 導 致 坐 骨 神 經 痛 。

27. 診 斷 • 依 臨 床 症 狀 作 診 斷 的 依 據 • 診 斷 子 宮 內 膜 異 位 症 ， 需 靠 典 型 之 症 狀 及 表 徵 。 但 要 留 意 的 是 ， 不 同 的 患 者 其 症 狀 差 異 性 極 大 。 且 症 狀 的 嚴 重 度 ， 與 疾 病 本 身 的 嚴 重 度 ， 並 不 全 然 相 關 。 此 外 ， 若 病 人 有 伴 隨 月 經 週 期 而 生 之 骨 盆 腔 外 疼 痛 或 腫 塊 ， 皆 要 考 慮 骨 盆 腔 外 ， 子 宮 內 膜 異 位 症 之 可 能 性 。

28. 診 斷 • 腹 腔 鏡 • 若 懷 疑 子 宮 內 膜 異 位 症 時 ， 可 作 診 斷 性 腹 腔 鏡 手 術 確 定 診 斷 。 一 般 操 作 的 方 式 仍 採 用 兩 個 下 腹 穿 刺 孔 ， 有 系 統 地 檢 查 骨 盆 腔 及 腹 腔 內 之 構 造 。 手 術 時 預 將 兩 側 卵 巢 抬 起 ， 檢 查 其 底 面 及 闊 韌 帶 上 緣 之 死 角 。 仔 細 紀 錄 病 灶 之 位 置 及 疾 病 侵 犯 之 範 圍 ， 加 以 分 期 。 目 前 最 常 採 用 的 分 期 系 統 為 AFS( American Fertility Society) 修 定 之 分 期 標 準 。

29. Endometriosis in laparoscopy

30. 診 斷 • 影 像 診 斷 法 • 包 括 腹 部 超 音 波 ， 電 腦 斷 層 掃 描 及 核 磁 共 振 照 像 術 ( MRI) 。 超 音 波 的 診 斷 功 能 ， 局 限 在 偵 側 卵 巢 之 子 宮 內 膜 瘤 ( Endometrioma) 。 而 CT 和 MRI 有 時 還 可 看 出 骨 盆 腔 粘 黏 的 情 形 。 • 血 清 CA-125 • 部 份 子 宮 內 膜 異 位 的 病 人 ， 其 血 清 CA-125值 有 上 升 的 趨 勢 。 但 其 靈 敏 度 與 特 定 度 ， 皆 不 足 作 為 診 斷 的 工 具 。 但 若 病 人 血 清 CA-125 值 有 上 升 的 情 形 ， 則 可 ， 以 之 作 為 追 蹤 治 療 效 果 之 參 考 。

31. Endometrioma by ultrasound

32. 病 理 特 徵 • 子 宮 內 膜 異 位 症 之 病 灶 表 現 變 化 極 大 。 包 括 ： 無 色 素 沈 著 之 部 位 ， 清 徹 小 水 泡 ， 白 色 斑 塊 ， 紅 色 點 狀 出 血 ， 火 焰 樣 之 病 灶 。 大 小 由 幾 mm到 2cm 皆 有 ， 可 以 是 表 淺 性 或 深 入 性 。 子 宮 內 膜 異 位 性 囊 腫 常 見 於 卵 巢 上 ， 稱 為 巧 克 力 囊 腫 。 具 活 動 性 的 病 灶 ， 在 經 過 慢 性 的 發 炎 反 應 後 ， 會 造 成 纖 維 化 的 反 應 ， 形 成 局 部 結 疤 和 組 織 粘 黏 。

33. 治 療 方 式 • 對 於 較 嚴 重 的 疾 病 ， 若 是 造 成 骨 盆 腔 解 剖 性 結 構 之 變 形 或 造 成 粘 黏 時 ， 必 須 採 用 外 科 手 術 方 式 治 療 。 並 且 可 以 合 併 使 用 術 前 或 術 後 之 藥 物 治 療 ， 達 成 最 佳 療 效 。 • 若 屬 於 輕 微 或 中 度 之 疾 病 ， 且 合 併 有 疼 痛 或 不 孕 症 等 臨 床 症 狀 時 ， 可 考 慮 使 用 荷 爾 蒙 治 療 ， 或 是 以 腹 腔 鏡 手 術 作 雷 射 或 電 燒 治 療 。

34. 藥 物 治 療 • NSAID • 口 服 避 孕 藥 • 黃 體 素 ( Progestagens) • Danazol • GnRH agonist

35. 手 術 治 療 • 輕 微 或 中 度 的 疾 病 可 以 腹 腔 鏡 作 電 燒 或 雷 射 治 療 。 • 對 於 嚴 重 的 疾 病 ， 須 作 剖 腹 手 術 切 除 病 杜 ， 或 同 時 以 雷 射 或 電 燒 去 除 粘 黏 。 • 減 輕 骨 盆 腔 疼 痛 的 手 術 ， 包 括 薦 椎 前 神 經 切 斷 術 ( presacral neurectomy) 或 子 宮 薦 椎 神 經 切 除 術 ( uterosacral nerve ablation) 。

36. 手 術 治 療

37. 手 術 治 療

38. 本 病 復 發 的 機 率 相 當 高 ， 唯 有 停 經 或 作 完 ATH＋ BSO手 術 才 能 根 治 。 根 據 統 計 ， 每 年 復 發 機 率 為 5到 20％ 。 因 此 除 了 上 述 兩 種 根 治 方 法 外 ， 治 療 完 成 後 ， 長 期 追 蹤 仍 是 必 須 的 。 預 後

39. 子 宮 脫 垂 Uterine Prolapse

40. 成 因 • 子 宮 脫 垂 乃 由 於 骨 盆 腔 內 支 撐 子 宮 之 韌 帶 , 和 結 締 組 織 鬆 弛 所 造 成 。 其 成 因 可 為 下 例 情 況 造 成 ： 高 產 次 。 • 生 產 時 受 傷 。 • 陰 道 裂 傷 。 • 巨 嬰 陰 道 生 產 。 • 慢 性 腹 壓 上 升 。

41. 臨 床 表 徵 • 臨 床 表 徵 可 分 為 三 度 ： • 1 度 ： 子 宮 頸 通 過 坐 骨 脊 。 • 2 度 ： 子 宮 頸 在 陰 道 口 。 • 3 度 ： 子 宮 頸 已 超 過 陰 道 口 ， 即 子 宮 脫 出 ( Procidentia) 。

42. Uterine prolapse

43. Uterine prolapse & cystocele

44. 症 狀 • 下 墜 感 。 • 脫 出 之 子 宮 頸 或 陰 道 粘 膜 潰 瘍 。 • 常 合 併 膀 胱 及 直 腸 脫 出 。 • 嚴 重 之 脫 出 ， 將 使 輸 尿 管 扭 結 而 造 成 水 腎 。

45. 手 術 適 應 症 • 內 科 療 法 （ 骨 盆 底 肌 運 動 、 子 宮 托 、 荷 爾 蒙 療 法 ） ， 無 效 時 。 • 症 狀 已 嚴 重 影 響 日 常 生 活 時 。 • 已 無 生 育 之 需 要 時 。

46. 膀 胱 脫 垂 ， 直 腸 脫 垂 (Cystocele, Rectocele)

47. 前 言 • Cystocele和 Rectocele為 pelvic relaxation的 兩 種 表 現 , 此 往 往 同 時 伴 有 子 宮 下 垂 或 子 宮 脫 垂 。 • 造 成 Pelvic relaxation的 原 因 大 致 有 ： 先 天 性 構 造 鬆 弛 、 經 陰 道 生 產 或 因 手 術 或 外 力 等 造 成 的 傷 害 、 及 長 期 慢 性 腹 部 高 壓 造 成 的 脫 垂 ， 如 長 期 提 重 物 或 慢 性 咳 嗽 等 。 • Pelvic Support 主 要 來 自 Pelvic diaphragm, urogenital diaphragm 和 supporting ligaments.

48. Cystocele • 為 pubocervical fascia的 weakening 而 造 成 膀 胱 底 往 陰 道 herniation ， 範 圍 為 陰 道 前 壁 的 上 2/3， 包 括 陰 道 內 口 徑 至 前 vaginal fornix。 • 在 用 力 下 ， 陰 道 前 壁 突 出 ( 既 指 膀 胱 底 ) 未 達 hymen為 一 度 下 垂 ， 達 hymen和 vaginal introitus之 間 為 二 度 下 垂 ， 超 出 vaginal introitus為 三 度 下 垂 。 • 診 斷 方 法 ： • 病 人 以 dorsal lithotomy position躺 下 ， 以 posterior speculum blade壓 下 後 陰 壁 ， 在 咳 嗽 下 或 腹 部 用 壓 下 ， 觀 察 cystocele脫 垂 程 度 。

49. Cystocele

50. 治 療 方 法 • Estrogen • Kegel exercise: 做 Pubococcygeal muscle收 縮 運 動 。 • Pessary rings • Anterior colporrhaphy