SAMU SMUR et PERINATALITE

COLLEGE AQUITAIN de MEDECINE d’URGENCE SAMU SMURet PERINATALITE 8-9-10 OCTOBRE 2003 Bordeaux

Expert : Dr JF. Diependaele (Lille) Rapporteur : Dr F. Templier (Garches) Modérateurs : Dr JL. Chabernaud (Clamart) Dr M. Dupont (Bordeaux)

Caractéristiques des accouchements inopinés hors maternité • Mortalité • x 2 à 3 / accouchement en maternité • Incidence en 2001 (Enquête de pratique) • 1 par SMUR en moyenne [0-64] • 1,6% [0-3,3] de l ’activité primaire • 2% de grossesses gémellaires • 13% de détresses vitales (toutes gravités confondues)

Définir les matériels nécessaires à bord de chaque UMH pour la prise en charge d’un nouveau-né à naître ou venant de naître

De la théorie … • Matériel identique à une salle de naissance • Adapté aux conditions pré-hospitalières • Permettant de faire face aux différentes situations • Section et soins du cordon • Mesure de la température et réchauffement • Recherche et correction d ’une hypoglycémie • Aspiration • Détresse vitale

72,6% 90,5% 94,7% 93% 87,4% 89,5% 5OO ml 28,4% … À la réalité : les points à améliorer

Les matériels disponiblesen renfort • Incubateur de transport • Ventilateur néo-natal adapté

Savoir organiser la zone d’examen et de prise en charge initiale du nouveau-né

Des principes simples, … parfois difficiles à concilier • A proximité de la mère (unité de lieu pour l’équipe) • Zone ergonomique et adaptée • Table à hauteur d’homme, accessibilité à la tête • Zone éclairée, chauffée • Matériel à disposition • Serviettes chaudes, champs, bonnet, sac en PE • Matériel d’aspiration prêt • Appareil de mesure de la SpO2 (adapté) • BAVU néonatal relié à l’oxygène • Sac pédiatrique

Savoir reconnaître et évaluer les différentes situations cliniques Savoir prendre en charge ces différentes situations

Avant l ’accouchement :Identification des situations à risque • Prématurité < 32 SA • Hauteur utérine < 28 cm • Hyperthermie maternelle (> 38°C) • Rupture prématurée ou prolongée des membranes • Liquide amniotique méconial • Bradycardie fœtale (doppler) • Grossesses gémellaires • Siège • Métrorragies

Après l ’accouchement :les gestes systématiques Asepsie • Limitation des différences de hauteur mère / NN • Clampage, section et soins du cordon • (Aspiration prudente et douce) • Eviter hypothermie et hypoglycémie • Évaluation du nouveau-né, en sachant se positionner dans le temps par rapport à l ’accouchement • Recherche d’éventuelles malformations Un rôle bien défini pour chaque membre de l ’équipe SMUR

Période d ’adaptations respiratoire et hémodynamique à la vie extra-utérine • Arrêt circulation ombilicale (air froid, oxygénation, • clampage du cordon) : • pressions cavités droites • pressions cavités gauchesExpansion pulmonaire :  résistances artérielles pulmonaires  débit sanguin pulmonaireFermeture foramen ovale et canal artériel

Difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine : signes • Constatées dans les 10 premières minutes de vie • Liées aux difficultés du travail et de l’accouchement • Mouvements respiratoires absents ou inefficaces • Cyanose et/ou SpO2 < 90 % • Fréquence cardiaque < 100 batt./min. • A l’extrême : état de mort apparente

Ventilation manuelle au masque à 1 min. Intubation endo-trachéale à 3 min. MCE ± adrénaline intra-trachéale Difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine : traitement Séchage - Tête position neutre - Aspiration brève

Détresse respiratoire • Signes apparaissant ± rapidement • Tachypnée > 50 / min. • Geignement expiratoire • Balancement thoraco-abdominal - tirage • Conduite à tenir • Évaluation de la gravité (score de Silverman) • Traitement symptomatique (aspiration, O2, …) • Recherche d’une étiologie • MMH (Y penser quelque soit le terme) • Infection materno-fœtale • Malformation

Détresse hémodynamique • Situation rare (comme mécanisme premier) • Choc infectieux - anémie aiguë - cardiopathie • Signes • Hypoperfusion périphérique (TRC > 3 s) • Chute tensionnelle (PAM < âge gestationnel) • Anomalies du rythme cardiaque • CAT • Voie d’abord périphérique de préférence • Traitement selon la cause

Prévention et traitement de l’hypothermie • Mesure de la température • Rectale, thermomètre adapté (29°C – 42°C) • A la prise en charge et à l’arrivée en maternité • T° ambiante élevée • Séchage, bonnet et sac en PE systématique • Durant le transport • Incubateur de transport • < 34 SA - détresse • Distance, T° extérieure • Peau à peau

Recherche et traitement d’une hypoglycémie • Glycémie < 2,2 mmol/L (seuil variable selon le terme) • Mesure de la glycémie (talon, bandelette, lecteur) • Après 15 min. de vie • Rarement parlant cliniquement • Correction : G 10 % (G 30 % CI) • (Tétée) • Voie entérale (buccal à la seringue - SG) : 3 ml • Perfusion : 3 ml/kg/h • Si échec de la voie entérale • D’emblée si glycémie < 0,6 mmol/L (0, 15 g/L)

Recherche d’éventuelles malformations • Atrésie de l’œsophage • Sonde gastrique avec test à la seringue systématique • Hernie diaphragmatique • Abdomen plat, BDC déplacés à droite • Atrésie des choanes • Aspiration naso-pharyngée impossible • Cardiopathies • Cyanose généralisée réfractaire à l’oxygène, en dehors de toute détresse

Savoir orienter le nouveau-né vers la structure hospitalière adaptée

Limiter la séparation mère - enfant

Connaître les contraintes réglementaires et les problèmes médico-légaux

Documents à remplirde façon systématique par le SMUR • Dossier médical SMUR (1 pour l ’enfant, 1 pour la mère) • Certificat de naissance, daté et signé • En-tête du SMUR • Nom du médecin SMUR • Identité de la mère • Date, heure, commune de l’accouchement (expulsion) • Sexe et prénom de l’enfant, état du nouveau-né • Délivrance réalisée : oui / non • En cas de décès : procédure administrative écrite

Conclusion • Pas de place pour l ’improvisation • Matériel adapté • Dans chaque UMH • Renfort prévu • Démarche de prise en charge • Connue de tous • En fonction des différentes situations cliniques possibles • Procédure écrite de prise en charge disponible

SAMU SMUR et PERINATALITE