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Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes d’action et indications

Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes d’action et indications. BAUDRY Thomas. SDRA mortalité. Incidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / an Mortalité 25-40% Liée à l’hypoxie réfractaire au SDMV au VILI . SDRA - Constellation thérapeutique. Historique.

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Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes d’action et indications

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  1. Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes d’action et indications BAUDRY Thomas

  2. SDRA mortalité • Incidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / an • Mortalité 25-40% • Liée à l’hypoxie réfractaire au SDMV au VILI

  3. SDRA - Constellation thérapeutique

  4. Historique • 1974 :Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec. • Années 70 : balbutiements encourageants.. .. • Fin années 1980: Premières études cliniques prospectives • Années 1990 : Meilleur compréhension des mécanismes • Années 2000 : premiers essais randomisés

  5. Gain sur l’oxygénation • Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr 58 études (1500 patients) de 1976 à 2004 Variabilité de définition des pathologies des stratégies de DV de la réponse au DV Globalement, 70% des études rapportent 70% de répondeursen terme de PaO2 ou PaO2/FiO2 • Précoces : <1h (80%) ou tardifs (20%) • 25% non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e essai DV • Persistants (après retour en DD) ou Non (DV-dépendants) • Effet mémoire : amélioration croissante d’une séance à l’autre

  6. MECANISMES D’ACTION : DIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIRE Pappert D et al, Chest 1994

  7. Effets du DV sur shunt et perfusion pulmonaire Richter T et al, AJRCCM 2005

  8. Diminution du shunt intra-pulmonaire • Préservation de la perfusion dorsale majoritaire (dépendante ou non) • Homogénéisation du shunt résiduel Optimisation de la « perfusion utile »

  9. ..Comment ? • Segments vasculaires dorsaux à haute conductance Caractéristiques intrinsèques de la circulation pulmonaire • Diminution de la vasoconstriction hyoxiqueRecrutement alvéolaire dorsal

  10. Effets du DV sur shunt et ventilation pulmonaire • Recrutement alvéolaire absolu ? NON Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pelosi P et al,Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998 • Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Diminution du gradient vertical de Ppleurale : homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis. 1992 August.

  11. Palv=PEEP Palv=Pplateau Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

  12. Sujets sains ARDS Haut Bas Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

  13. Redistribution de la ventilation en DV: Mécanismes • Atténuation du poids du cœur sur le poumon Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM 2000 May. • Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés) krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Anesthesiology 1989. • Compliance thoracique : - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - AMELIORATION secondaire continue (et prolongée après DV) chez les répondeurs Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998

  14. DV : prévention du VILI ? • Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 chiens indemnes. Broccard AF et al, Crit Care Med 1997 SDRA « lobaire » : recrutement des territoires atélectasiques régression des territoires distendus SDRA « diffus » : recrutement mais moindre régression NS des territoires distendus Galiatsou E et al, AJRCCM 2006 July

  15. DV et Drainage des SécrétionsGillart T et al, Influence du drainage bronchique dans l’amélioration des échanges gazeux observée en décubitus ventral au cours du SDRA. Ann Fr Anesth Réanim 2000 • Étude prospective. 1998-99 • N=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/j • Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h • gain en PaO2/FiO2 non corrélé à masse des sécrétions

  16. DV et DEBIT CARDIAQUE ? • Pas de modification du DC, des PAP, PAPO. Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994 Nov • Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA sévères. Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS ; Chest 2007 Nov.

  17. Gainnier M et al, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003 Dec. • Evaluer l’effet conjoint de PEEP (0, 5, 10, 15cmH2O) et DV sur l’oxygénation selon images TDM de SDRA • 25 patients Effets additifs de PEEP et DV sur shunt Effets de PEEP supérieurs sur SDRA diffus Pas d’effets de PEEP en DD sur SDRA localisé

  18. GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. • RCT 1996-1999; 28 centres Italiens et suisses • 304 patients ALI (5%) ou ARDS (95%) dont 20% « extra-pulmonaires » n=152 : DV >6h pendant 10 j si P/F<300 et PEP=10 ou P/F<200 et PEP=5 n=152 : DD • Obj.Primaire : mortalité à J10, sortie, et 6 mois • Obj.Secondaires : amélioration respiratoire ou d’autre défaillance viscérale

  19. GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. Pas de différence significative de survie à J10, sortie et 6 mois Pas de différence significative de l’incidence de défaillance extra-pulmonaire

  20. GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. 70% Répondeurs précoces (dans l’heure) Médiane d’accroissement du P/F : 28 à1h ; 44 en fin de séance Bénéfice en PaO2/FiO2 persistant après retournement

  21. GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. • Analyse post hoc Manque de puissance de l’essai ? (arrêt prématuré des inclusions) Séances de DV trop courtes ? trop tardives ?

  22. GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. Pas de différence significative d’incidence des complications cutanées ou liées aux cathéters/sondes

  23. Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 • RCT 1998-2002 ; 21 centres français • 802 patients ARDS (30%) et ARF autres n=417 : DV 8h/24h jusqu’à P/F amélioré de 30% et FiO2<0.6 et Pas de sepsis étiologie contrôlée < 3 défaillances n=385 : DD

  24. Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 Patients inclus : Hétérogénéité des étiologies d’IRespiA

  25. Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

  26. Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

  27. Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 COMPLICATIONS LIEES AU DV

  28. Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005 • 142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres • DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62 • Randomisé dès 48 h du diagnostic d’ARDS • Objectif I : mortalité en ICU • Groupes homogènes : tendance à sévérité supérieure du groupe DV SAPS II (p=0,08) et P/F (p=0,06)

  29. Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

  30. Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

  31. Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005 • Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusions • Objectif de mortalité imprécis (délai ?)

  32. Et pourtant… Broccard L. Prone Position in ARDS: Are We Looking at a Half-Empty or Half-Full Glass? Chest 2005 « After all, it took not less than five randomized clinical trials to confirm the experimental data and to demonstrate that ventilation with excessive tidal volume detrimentally affects patients’ outcomes. » La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme de preuves expérimentales et cliniques en faveur de l’efficacité du DV à renverser les phénomènes physiopathologiques en cause dans le SDRA. NB : Concernant les RCT : Difficulté ++ à avoir un groupe contrôle DD …sans DV…

  33. Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr Algorithme d’utilisation du DV • SDRA sévère • Eliminer une contre indication • Essai de DV (>2h) • REPONDEUR : séances >12-18h /24h 4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?) • NON REPONDEUR : 2e essai (plus long ?) Si échec ou insuffisance : ajout/relai par autres thérapeutiques?

  34. CONTRE-INDICATIONS : • HTIC non contrôlée - lésion orthopédique instable • Hémoptysie massive - sternotomie récente • Chirurgie trachéale - Hémodynamique instable PRECAUTIONS : + cf : Haefner et al, Complications of intermittent prone positioning in pediatric patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure. Chest 2003

  35. INTERROGATIONS • Place pour de nouveaux essais randomisés : Proseva en cours • DV : optimal pour quel SDRA ? • A quel moment de l’évolution ? • Combien de temps ? • Quantifier le bénéfice de l’association avec autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..) • Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoire

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