Les manœuvres de recrutement dans le SDRA

1. Les manœuvres de recrutement dans le SDRA I. DECAMPS DESC REANIMATION MEDICALE FEVRIER 2004 MARSEILLE

2. INTRODUCTION • Au cours du SDRA, la quasi totalité des patients auront besoins d ’une ventilation mécanique (VM). • La VM induit et entretien des lésions = VILI (surdistention alvéolaire, ouverture-fermeture.…). • Développement d ’une ventilation protectrice efficace: • Ventilation en pression limitée • Vt bas = 6 ml/kg • PEEP élevée • Amato et col, NEJM 1998 • Ranieri et col, JAMA 1999

3. INTRODUCTION • Caractéristique du SDRA: les zones atélectasiées. • 1 des clés de la ventilation du SDRA: le recrutement alvéolaire et lutte permanente contre le dérecrutement. • Nombreux facteurs de dérecrutement: • altération du surfactant • ventilation avec Vt bas • aspirations trachéales • débranchements itératifs

4. 1.Pourquoi pratiquer les MR?

5. La ventilation dans le SDRA est une lutte permanente contre le dérecrutement. • Concept d’ »open lung ». • Lachman et col, AJRCCM 1992 • La PEEP recrute les territoires alvéolaires collabés. Son utilisation est bénéfique et son efficacité démontrée. Pourtant parfois insuffisante en fonction des différentes zones . • Puybasset et col, AJRCCM 1998

6. Expérimentation animale • Travaux expérimentaux très nombreux ayant montré une efficacité des MR: • Fujino et col, Crit Care Med 2001 • Lim et col, Anesthesiology 2003 • Bond et col, Crit Care Med 1994 • Van der Kloot et col, AJRCCM 2000 • Attention à l ’extrapolation de ces résultats car modèle de SDRA par lavages au serum physiologique assez éloigné des lésions histologiques de l ’humain. • Rosenthal et col, Crit Care Med 1998

7. En anesthésie • Efficacité des MR chez des patients sains au cours de l ’anesthésie générale pour le traitement du collapsus alvéolaire et optimisation de l ’oxygénation: • Rothen et col, Br J Anaesth 1993 • Rothen et col, Anesthesiology 1995 • tusman et col, Br J Anaesth 1999

8. 2. Comment pratiquer les MR?

9. Hauts niveaux de CPAP • Maintient d ’une pression expiratoire positive élevée de 35 à 60 cm H2O pendant 30 à 40 sec. • Van der Kloot et col, AJRCCM 2000 • Amato et col, NEJM 1998 • Lapinsky et col, Int Care Med 1999 • Richard et col, AJRCCM 2001 • Grasso et col : • 22 patients en SDRA • CPAP de40 cm H2O pendant 40s • effets importants sur l ’oxygénation et la mécanique ventilatoire • Grasso et col, Anesthesiology 2002

10. Soupirs intermittents • Augmentation transitoire de la pression d ’insufflation par une augmentation de la PEEP ou du Vt. • Pelosi et col en 1999: • 10 patients. • Ventilation protectrice 2 h puis ventilation avec 3 soupirs par min (pression de plateau à 45 cm H2O) pendant 1 h puis retour à ventilation protectrice. • amélioration du Pa/Fi, augmentation des volumes expirés, diminution de la PaCO2, mais de façon très transitoire. • Pelosi et col, AJRCCM 1999; 2001; 2003

11. PEEP élevée pendant quelques minutes • PEEP largement supérieure au point d ’inflexion inférieur de la courbe pression/volume. • Medoff par exemple qui a utilisé une PEEP à 40cm H2O pendant 2 mins en VPC puis retour à une ventilation plus classique tout en gardant une PEEP à 25. • Medoff et col, Crit Care Med 2000

12. PEEP croissante en VPC ou VVC • Niveau de PEEP croissants par paliers de 5 à 10 cm H2O jusqu ’à 30 - 40 cm H2O. • Bugedo et col ont expérimenté cette technique qui était couplée à une étude scannographique et ont obtenu de bons résultats sur l ’oxygénation sans altérer l ’hémodynamique. • Bugedo et col, Int Care Med 2003

13. 3.discussion

14. Amato et col, NEJM 1998

15. De très nombreuses études ont montré une amélioration de l ’oxygénation et de la compliance avec des MR. Cependant les résultats et les techniques sont très inhomogènes. • De plus les résultats positifs sont souvent transitoires. • Pour certains patients les MR seraient même délétères. La réponse aux MR pourrait donc dépendre de nombreux facteurs (état pulmonaire pré-existant,type de ventilation utilisée, phase du SDRA, position du patient,pathologie initiale ayant entraîné le SDRA…)

16. Quelques exemples (1): • Richard et col: • patients ventilés avec PEEP très élevée avant la réalisation des MR. • Résultats très modestes sur l ’oxygénation. • Étude qui semble montrer que des niveau de PEEP élevées seraient au moins aussi efficaces que les MR. • Richard et col, AJRCCM 2001

17. Quelques exemples (2): • Villagra et col • Étude randomisée, contrôlée • Comparaison phase précoce et tardive du SDRA. • Pas de bons résultats sur les patients de la phase tardive chez qui les MR pourraient même être délétères: Lésions surajoutées sur les zones les plus compliantes et redistribution de la perfusion vers zones lésées ou atélectasiées par surdistention. • Villagra et col, AJRCCM 2002

18. Quelques exemples (3): • ARDS Clinical Trial Network: • Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle,sur 96 patients. • Mêmes MR qu ’Amato en 1998. • Effets modestes sur l ’oxygénation et surtout ne dépassant pas 10 mins. • Mais pas d ’effets secondaires majeurs et confirme la nécessité d ’une PEEP élevée bien supérieure au point d ’inflexion inférieur. • ARDS Clinical Trial Network, Crit Care Med 2003

19. Quelques exemples (4): • Grasso et col: • Étude sur 22 patients. • Comparaison entre des pathologies initiales pulmonaires et extra-pulmonaires. • Pas de différence à ce niveau mais là aussi, la phase du SDRA et le nombre de jour de ventilation avant les MR semblent déterminants. • La compliance et les pressions trans-pulmonaires sont considérées comme facteurs prédictifs de réponse aux MR. • Grasso et col, Anesthesiology 2002

20. Effets délétères des MR • Altérations des conditions hémodynamiques (diminution de la PA, du débit cardiaque….). • Désaturation, hypercapnie, augmentation du shunt intra-pulmonaire… • Risque de baro-traumatisme non négligeable • Meade et col, AJRCCM 2002

21. Conclusion • Grande évolution dans la ventilation du SDRA depuis 10 ans. • De nombreuses études soutiennent l ’efficacité des MR (oxygénation et volume pulmonaire recruté). • Mais études récentes contrôlées et randomisées sont décevantes. Il reste encore trop d ’incertitudes • quelle est la meilleure technique de MR? • A quelle fréquence faut-il réaliser les MR? • Est-ce possible à toutes les phases du SDRA? • Tous les patients peuvent-ils en bénéficier? • Quel type de ventilation y associer? • Faut-il curariser les patients? • Le positionnement apporte-t-il un bénéfice?