¿ Quién eres , infante de alto riesgo ? ¿ Dónde estás ? ¿ Cómo encontrarte temprano ?

1. ¿Quiéneres, infante de alto riesgo? ¿Dóndeestás? ¿Cómoencontrartetemprano? Miri Keren, M.D. Infant Mental Health Unit, Geha Mental Health Center, Tel Aviv University Medical school, Israel ofkeren@zahav.net.il

2. Conceptualización del infante de alto riesgo

3. El infante de alto riesgo La suma de los factores de riesgo > La suma de factores protectores

4. Situaciones de riesgo comunes • Competencia parental muypobre(debido a variostipos de problemas, como la psicopatología, discapacidadintelectual, abuso de sustancias, etc.) • Abandono • Violenciadoméstica • Abuso (emocional, físico, sexual) • Traumaque ha puesto en peligro la vida del infante y/o la integridadfísica del cuidador. • En todasestassituaciones, los infantestraen a la relacióninadaptadasuspropiasvulnerabilidades y fortalezasconstitucionales.

5. El impacto de la adversidad temprana en el funcionamiento cerebral. • Las regiones cerebrales más vulnerables al estrés son las que de desarrollan lentalemnte luego del periodo postnatal, tienen una alta densidad de receptores de glucocorticoides y continuan generando nuevas neuronas luego del nacimiento : - El hipocampo (rol crucial en el almacenamiento de memoria y recuerdos, vinculación con estados disociativos) - La amígdala (condicionamiento del miedo, control de las conductas agresivas, orales y sexuales ) - Cuerpo calloso e integración hemisférica. - Vermis cerebeloso (atención, lenguaje, cognición y afecto, mediación en la respuesta al estrés) - Corteza cerebral.

6. Trauma y TrastornoporEstrés Post Traumático (PTSD) en la Infancia

7. Definición de acontecimientotraumáticoparaniñospequeñosde Pynoos(1990) “Cualquier acontecimiento vivido o presenciado por el niño, que amenaza la integridad física o emocional propia o de su cuidador”.

8. Tipos de acontecimientostraumáticos en la infancia. Desde lo peor: 1. La violencia doméstica es el peor porque el trauma es generado por la figura de apego. 2. Terror: Impredicibilidad, amenaza indefinida, con efecto profundo en los adultos y en la comunidad, amplia cobertura mediática. 3. Desastre natural

9. Reacciones post-traumáticas en niños de 0 a 3 años : Drell, Siegel & Gaensbauer (1993): • Los bebés y los niños pequeños perciben y recuerdan acontecimientos traumáticos (principalmente memoria implícita, que no requiere el recuerdo consciente del hecho o de la recuperación del recuerdo) y desarrollan PTSD, con muchos síntomas similares a los de niños más grandes y adultos. • Impacto significativo en el desarrollo de habilidades en la medida que los acontecimientos se vuelven traumáticos para un infante y en la fenomenología de las reacciones traumáticas.

10. Diagnóstico de PTSD en infantes • 1. Re-vivenciar: • Juego post-traumatico repetitivo • Malestar con recuerdos recurrentes • Episodios disociativos • 2. Enlentecimiento de la reactividad, o interferencia en el momento del desarrollo: • Retraimientosocial • Afecto restringido • Pérdida de habilidades • 3. Aumento de la excitación • Trastorno de sueño • Poca capacidad de atención • Hipervigilancia • Respuesta de sobresalto • 4. Nuevos miedos y agresividad • Conducta agresiva • Conductas de aferramiento • Miedo a hacer sus necesidades a solas y/u otros.

11. Factores de riesgo de PTSD en infantes • PTSD del padre con externalización y síntomas depresivos. • Representaciones internas traumáticas de la madre como figura protectora • Funcionamiento familiar general pobre • Nivel socioeconómico bajo. • Género: niñas. • Edad: el niño más pequeño está en mayor riesgo. • Temperamento difícil del niño.

12. Factores protectores • Relación parental positiva. • Mecanimos de afrontamiento constructivos de los padres • Proximidad física del niño con los padres. • Apoyo social • Apoyo de la comunidad.

13. La neurobiología del PTSD en los infantes • Las experienciasabrumadoras en los primerosaños de vidaplanteanpreguntassobre los efectos a cortoplazo y largo plazo en los sistemasneurobiológico y lashormonasneuronales (ej. Norepinefrina, serotonina y eje HPA) queintervienen en la regulación de la excitación. • Perry et al (1995, 1998): Dospatronesprincipales de respuesta al estrés en la infancia y la niñez: hiperactividad y disociación. Eje HPA: eje hipotalámo-glándulas suprarrenales-pituitaria

14. Disociación - Cuanto más pequeño es el niño, más probable es que existan adaptaciones primarias disociativas. - Hay un continuo de respuestas disociativas, comenzando con distracción, evitación, aturdimiento, ensoñaciones diurnas, fuga, despersonalización, hasta desmayos y estados catatónicos. - La exacta neurobiología de la disociación todavía se desconoce, pero los sistemas opioide, dopaminogénico y el eje HPA parecen estar involucrados en forma interactiva.

15. Aspectos de la evaluación Las secuencias más útiles para obtener información para el diagnóstico fueron: • Juego libre con el cuidador • Recreaciones del trauma guiadas por el examinador. Las menos útiles son: • Juego libre con el examinador • Observación del niño mientras los cuidadores son entrevistados sobre sus reacciones al trauma.

16. Aspectos de la evaluación – cont. Sin embargo, los procedimientos específicos para el diagnóstico de PTSD en los infantes todavía no han sido determinados. Debe incluir la evaluación de: • Las fortalezas y debilidades psíquicas del cuidador. • Las características del desarrollo del niño. • La calidad de la interacción.

17. Tratamiento • Técnicas de relajacióndirigidas a reducir la excitaciónautonómica. Técnicas de desensibilización. • La actuaciónmediante el juego ha sidosugeridacomopiedra angular del procesoterapéuticopara el PTSD. Tresprincipios de Terr’s 3 (2003): Abreacción, Contexto, Corrección con estado de ánimo general de diversión. • Necesidadimperativa de involucrar a los cuidadores en lassesiones de terapia, de revivenciar el trauma en una forma afectivamentesignificativa y en el contexto de un ambienteseguro.

18. Cont. El abandono, el maltrato, las interrupciones en el cuidado materno, son un paradigma “naturalístico” del impacto de las experiencias tempranas en el funcionamiento cerebral: • Baja regulación de la actividad del eje HPA (Gunnar et al, 2001) , reflejado en una baja de la actividad diurna en el cortisol a nivel biológico, y síntomas de ansiedad y desregulación afectiva a nivel psicológico, se han encontrado en numerosos grupos de niños de alto riesgo:

19. ctd • Niños con cuidadores sustitutos: • A nivel psicológico, muestran altas tasas de síntomas psiquiátricos (Landsverk et al, 2001) , abuso de sustancias (Hulburt et al, 2004), bajos resultados en los estudios y retraso en el crecimiento físico (Stock et Fisher, 2006; Pears & Fisher, 2006) • A nivel biológico, muestran una actividad de cortisol diurna atípica y poco cambio entre la mañana y la noche (Dozier et al, 2006; Fisher et al, 2006). Por otra parte, los niños que han sufrido un abandono más severo y más cambios en su institucionalización durante la infancia y la niñez temprana exhiben los valores más bajos de cortisol en la mañana. (Bruce et al, 2007)

20. Cont. 2. Actividad eléctrica del cerebro: La actividad en las frecuencias más altas como alfa y beta están asociadas con un mejor desempeño cognitivo, en el estado de atención, y en la excitación en los bebés, niños y adultos humanos. Los niños que viven en instituciones tienen una potencia elevada en baja frecuencia (ondas theta) y una potencia disminuida en alta frecuencia (ondas alfa y beta) EEG, y presentan un retraso madurativo en el desarrollo de EEG(Marshall et al, 2004).

21. Cont. 3. Sensibilidad a las señales de peligro • los niños post-institucionalizados y con cuidadores sustitutos muestran dificultades para reconocer diferentes expresiones faciales de emociones, especialmente miedo y enojo. (Masten et al, 2008, Peers 7 Fisher, 2005b, Vorria et al, 2006). • Estos hallazgos se han vinculado (Maheu et al, 2010) con una amigdala izquierda significativamente más grande y una activación del hipocampo anterior izquierdo durante el procesamiento de la información de amenaza.

22. A la luz de ésto… El abandono, el maltrato, las perturbaciones graves en las relaciones madre/padre-hijo en la infancia reciben una nueva atención a la luz de lo que sabemos actualmente sobre el desarrollo del cerebro en la mente…

23. Definiciones • Giovannoni (1988) definió la diferencia entre ABUSO y ABANDONO: El abusoes un acto de “comisión” EL abandonoesun acto de “omisión” • Ambos son resultado de proyeccionesseriamentedistorsionadas de los padres en el niño, provocadospor la interaccion de algunascaracterísticas del niño y el propiopasado y presente interpersonal e intrapsíquico de la madre y el padre.

24. Definición de Abuso Emocional • Garbarino et al (1986): El abuso emocional es un patrón de conducta psíquicamente destructiva infligida por un adulto a un niño. • 5 formas: - Rechazar - Aislar - Aterrorizar - Ignorar - Corromper

25. Unaperspectiva del desarrolloparadefinir el abusoemocional (1) • Rechazar - Infante: El padre/madre se rehusa a aceptar las conductas de apego del infante. - Preescolar: El padre/madre excluye al niño/a de las actividades familiares. - Escolar: El padre/madre transmite definiciones negativas del niño. -Adolescente: El padre/madre se niega a reconocer el cambio en los roles sociales esperados para un adolescente.

26. Unaperspectiva del desarrolloparadefinir el abusoemocional (2) • Aterrorizar - Infante: El padre/madreviolentaintencionalmente la tolerancia del infante al cambio y a los estímulosintensos. -Preescolar: El padre/madreusagestosextremosparaamenazar o intimidar al niño. - ---- Escolar: El padre/madre pone al niño en un doblevínculo (“Condenadosi lo haces, condenadosi no lo haces”). -Adolescente: El padre/madreamenaza con exponer y humillar al adolescente.

27. Unaperspectiva del desarrolloparadefinir el abusoemocional (3) • Ignorar - Infante: El padre/madre falla en responder de forma contingente a la conducta espontánea del niño. - Preescolar: El padre/madre muestra una falta de afecto y no involucra al niño en actividades de socialización. - Escolar: El padre/madre no protege al niño o no interviene a favor del niño cuando éste necesita su ayuda. -Adolescente: El padre/madre abdica de su rol parental y no tiene interés en el niño.

28. Unaperspectiva del desarrolloparadefinir el abusoemocional (4) • Aislar - Infante: El padre/madre retiene al niño de las interacciones con el otro padre o con otros cuidadores. - Preescolar: El padre/madre enseña al niño a evitar el contacto con otro que no sea él/ella. - Escolar: El padre/madre se opone a las relaciones del niño con sus pares. -Adolescente: El padre/madre intenta evitar la socialización, prohibiendo las actividades fuera del hogar.

29. Unaperspectiva del desarrolloparadefinir el abusoemocional (5) • Corromper - Infante: El padre/madrerefuerza el desarrollo de conductasinapropiadas (porej. sexual) o genera unaadicción (exposición a drogas, alcohol). - Preescolar: El padre/madrerefuerzaconductasagresivas,osexualizadas. - Escolar: El padre/madrerefuerzaconductasagresivas,sexualizadas, delictivas, o el abuso de sustancias -Adolescente: El padre/madrepromueve en el hijo/a formassocialmenteprohibidas de conductassexuales, agresivas, criminales o abuso de sustancias.

30. Las secuelas del maltratoemocionalversus el maltratofísico. • El Maltrato emocional es un predictor más fuerte de problemas de conducta internalizados y externalizados, baja autoestima, conductas suicidas, discapacidad social, diagnósticos psiquiátricos y hospitalizaciones. (Mc Gee et al, 1997; Vissing et al, 1991)

31. La experiencia del abuso emocional parental causa graves daños narcisistas en la personalidad del niño y sus marcas acompañan al niño hasta la edad adulta. La negación y distorsión del abuso permite a las víctimas preservar una imagen parental benevolente, resultando en un uso extensivo de mecanismos de defensa inmaduros-primitivos; y un efecto consecuente de detrimento en la salud mental en la edad adulta.

32. Cuanto más temprano, peor… • Un estudio longitudinal reciente con unacohorte de 1318 niñospredominantemente en riesgo, desde el nacimiento a los 8 años, mostróque el abandono en los primeros 2 años de vidapuede ser un precursor importante de agresividad en la niñez,encomparación al abandonomástardío o maltratofísico a cualquieredad.

33. Quiénes el padre/madreemocionalmenteabusivo? • Tres grupos principales: 1. El padre/madre con enfermedad psiquiátrica. 2. El padre/madre que abusa de sustancias. 3. El padre/madre con trastorno de personalidad, con una historia infantil de abandono/abuso. Cada una de estos tres necesita un manejo y abordaje diferente del tratamiento, en función de la competencia parental, cooperación y sistema de apoyo.

34. Cómo se ve el infanteabusado/abandonado? • Los síntomas específicos dependen de la edad del niño, en los siguientes dominios: - Afecto (tristeza, enojo) - Conducta (retraimiento, agresividad) - Social: relaciones pobres con los pares - Desarrollo/Academico: Bajo rendimiento