RADIOFRECUENCIA EN TUMORES RENALES MALIGNOS.

1. RADIOFRECUENCIA EN TUMORES RENALES MALIGNOS. García Diez, Jose Miguel; Torréns Martínez, Javier; Méndez Alonso, Santiago; Abadal Villayandre, Jose María; Romero Coronado, Juan; Morales García, Miguel Servicio de radiología Hospital Severo Ochoa MADRID

2. OBJETIVOS: Los objetivos de este trabajo es, mediante una amplia revisión bibliográfica: • Describir qué es y en qué consiste la radiofrecuencia. • Mostrarla como una alternativa terapéutica válida y eficaz en el tratamiento de tumores renales malignos mediante el desarrollo de sus indicaciones, técnicas y resultados.

3. REVISIÓN DEL TEMA: • ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA? • La radiofrecuenciaforma parte de un grupo de nuevas terapias denominadas: “procedimientos-técnicas minimamente invasivas :TMI ”(Implicitamente hablamos de estas refiriéndonos a técnicas percutaneas.) • Se basa en la destrucción de los tejidos mediante la creación de calor en la punta de un electrodo (aguja de entre 21 y 14 G). El efecto biológico del calor es la muerte celular y la producción de una necrosis coagulativa en los tejidos, rodeada de un área con cambios inflamatorios.

4. REVISIÓN DEL TEMA: • ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA? • La necrosis coagulativa ocurre por desnaturalización de las proteínas y ruptura de la membrana celular que se produce en pocos minutos cuando la temperatura es mayor de 50ºC. Si la temperatura asciende más de 60ºC la destrucción celular se produce instantáneamente. • La finalidad es realizar lesiones lo más homogéneas posibles y que cubran cada vez mayor área de tejido.

5. BASES/PRINCIPIOS DE LA RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS: A) GENERADORES: Para la RF se utiliza un generador de energía (equipo de RF) con una potencia entre 50 y 200W, que produce una corriente eléctrica alterna, entre 460 y 500 KHz. REVISIÓN DEL TEMA:

6. BASES/PRINCIPIOS DE LA RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS: B) ELECTRODOS : Los electrodos son unas agujas gruesas simples ó con un sistema de microfibras coaxiales(en forma de paraguas),que transforman la energía eléctrica en calorífica dentro de los tejidos. Son situados en el interior de los tejidos mediante guía de ultrasonidos, (US), tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM), o fluoroscopia. El notable avance tecnológico de los últimos años, ha hecho que se consigan tratar cada vez lesiones de mayor tamaño con áreas homogéneas. REVISIÓN DEL TEMA:

7. BASES/PRINCIPIOS DE LA RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS: B) ELECTRODOS: Aquellos tumores centrales, cercanas a los grandes vasos permiten un efecto “sumidero-lavado” ,debido a la convección que produce la sangre cercana,hecho que puede dificultar que se alcance el rango de temperatura suficiente para un tratamiento efectivo. Los electrodos, en la punta, poseen sistemas de registro de temperatura y/o impedancia, y mediante autorregulación automática impiden la desecación y ebullición cerca de la punta del electrodo. REVISIÓN DEL TEMA:

8. REVISIÓN DEL TEMA: • INDICACIONES Y LIMITACIONES DE RF: A pesar de que el tratamiento electivo de los tumores renales continúa siendo el quirúrgico, las nuevas TMI están cobrando mayor importancia: • Incremento en la incidencia de tumores renales malignos. • Complicada situación de algunos pacientes. No existen aún indicaciones concretas y validadas para esta técnica en los tumores renales con estudios prospectivos que la avalen. Hasta ahora no existen estudios que comparen la supervivencia a 5 años entre las técnicas quirúrgicas, (la nefrectomía radical, nefrectomía parcial y nefrectomía parcial laparoscópica) con la RF.

9. REVISIÓN DEL TEMA: • INDICACIONES Y LIMITACIONES DE RF: Las indicacionespueden separarse en factores dependientes de los pacientes (A) y dependientes de los tumores (B) A) PACIENTE: Las indicaciones de RF en tumores renales deben reservarse para: 1.- Pacientes no candidatos a cirugía por coexistencia de otras enfermedades concomitantes. 2.- Pacientes con riñón único. 3.- Pacientes con múltiples tumores renales o enfermedad de VonHippel Lindau. 4.- Pacientes con limitación de la función renal. 5.- Pacientes con tumores renales familiares-hereditarios. 6.- Pacientes con esperanza de vida mayor de un año.

10. REVISIÓN DEL TEMA: • INDICACIONES Y LIMITACIONES DE RF: Las indicacionespueden separarse en factores dependientes de los pacientes (A) y dependientes de los tumores (B) B)TUMOR: Según los estudios publicados hasta la actualidad los mejores casos para tratamiento mediante RF serian: -Tamaño tumoral : los mejores candidatos son las lesiones “pequeñas”, con rango de hasta 4 cm. -Localización tumoral : las lesiones ideales son las exofíticas rodeadas de grasa perirrenal.

11. REVISIÓN DEL TEMA: • CONTRAINDICACIONES: • Coagulopatía incorregible. • Enfermedades concomitantes agudas graves (como la sepsis). • Esperanza de vida menor de un año. • Existencia de metástasis múltiples. • Dificultad de tratamiento con éxito.

12. REVISIÓN DEL TEMA: • TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA: • Crucial la colaboración entre urólogos y radiólogos intervencionistas para una adecuada selección del paciente. • La realización de la técnica como electiva-curativa exige: • No extensión fuera de la fascia de Gerota. • No invasión de la vena renal o nódulos linfáticos. • No existencia de metástasis a distancia. • Lo habitual es que la técnica se realice bajo sedación y analgesia.Existen autores que realizan el procedimiento bajo anestesia general.

13. REVISIÓN DEL TEMA: • TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA: • Es muy importante la elección de la modalidad guía (TC, ECO o RM), así como la planificación del abordaje, elección del tipo de electrodos y generadores, en base a localización y tamaño tumoral, y las características personales del paciente. • En general usemos la modalidad guía que usemos, precisamos realizar una destrucción del tumor al menos con un margen de seguridad de 1 cm, para estar seguros de que el tratamiento ha sido completo. • Finalmente, cuando se completa el procedimiento percutáneo, la ablación en retirada del tracto de inserción del electrodo protege de la hemorragia y de la siembra tumoral

14. A REVISIÓN DEL TEMA: • TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA: A: El TAC con contraste muestra una masa posterolateral en riñón derecho (flecha), que realza tras la administración de contraste, en un paciente con contraindicación de cirugía.

15. D C B REVISIÓN DEL TEMA: • TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA: B,C y D: Se realiza RF tumoral guiada por TAC (con paciente en prono), primero colocando el electrodo en el centro del tumor, avanzándolo hasta el margen anterior, y luego recolocando el electrodo dos veces para tratar por completo la lesión.

16. E F REVISIÓN DEL TEMA: • TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA: E: TAC postRF renal sin contraste i.v; y F: TAC postRF renal con contraste i.v, donde se comprueba que dicha lesión no capta contraste y por tanto no hay restos tumoralesy el tratamiento se ha completado con éxito.

17. REVISIÓN DEL TEMA: • RESULTADOS CLÍNICOS: Por lo que se puede deducir de este trabajo, los tumores que mejor responden a radiofrecuencia son: • De localización periférica. • Menores de 3cm.

18. REVISIÓN DEL TEMA: • RESULTADOS CLÍNICOS: La ausencia de recidiva tumoral entre los 9-13 meses de seguimiento, es del 85-100%.

19. REVISIÓN DEL TEMA: • COMPLICACIONES: Se han descrito pocas complicaciones causadas por la ablación mediante RF de tumores renales • Hematuria: ocurre infrecuentemente, es autolimitada y se resuelve en 24 horas de tratamiento.. • Daño térmico a estructuras intestinales adyacentes: Por la localización del riñón, se debe tener mucho cuidado para evitar el daño térmico a las estructuras intestinales adyacentes. Como mínimo debe haber 5mm de grasa interpuesta entre el intestino y el tumor a tratar, ya que la grasa sirve como aislante. • Liberación de catecolaminas vasoactivas: La ablación de CCR adyacentes a las glándulas suprarrenales puede producir la liberación de catecolaminas vasoactivas, por lo que en estos casos el operador debe estar preparado para administrar bloqueadores alfa-adrenérgicos: • Hemorragia perirrenal (no clínicamente significativo). • Metástasis en tracto de inserción del electrodo (1, resuelta tras nueva RF).

20. REVISIÓN DEL TEMA: • SEGUIMIENTO: Debido a que la ablación por radiofrecuencia trata el tumor in situ, sin resección quirúrgica ni valoración de los márgenes quirúrgicos, la imagen es vital para valorar los resultados de la ablación. • La modalidad de imagen para el seguimiento puede ser US,TC ó RM siempre pre y postprocedimiento. • El tiempo optimo para el primer control no debe ser antes del mes. Los siguientes a los 3, 6 y 12 meses y después anualmente. • Cualquier tumor residual o recidiva son susceptibles de repetir la ablación.

21. CONCLUSIONES: • En los últimos años la incidencia de tumores renales malignos se ha visto incrementada. • Hoy en día, a pesar de que el tratamiento electivo de los tumores renales continúa siendo el quirúrgico, las nuevas TMI están cobrando mayor importancia.

22. CONCLUSIONES: • La radiofrecuencia, esta implantándose como una alternativa terapéutica segura y eficaz, tanto en Europa como EEUU, para algunos pacientes y en determinadas circunstancias. • Actualmente , todavía no existen estudios estadísticamente significativos que permitan establecerla como vía terapéutica única para tumores renales malignos.

23. BIBLIOGRAFÍA: • Golberg SN, Chaborneau JW, Dodd III GD et al. Image-guided tumor Ablation: Proposal for standarization of Terms and Reporting Criteria.. Radiology 2003;228:335-345. • Golberg SN, Grassi CJ. Cardella JF, et al. Image-guided tumor Ablation: Proposal for standarization of Terms and Reporting Criteria.. Radiology 2005;235:728-739. • Mahnken AH, Günther RW, Tacke J. Radiofrequency ablation of renal tumors. European Radiology 2004;14:1449-1455. • Zagoria RJ. Imaging-guided Radiofrequency Ablation of Ranl Masses. Radiographics 2004;24:S59-S71. • Hines-Peralta A. and Golberg SN. Review of Radiofrequency Ablation for Renal Cell Carcinoma. Clinical Cancer Research 2004;10:6328-6344. • Zlotta AR, Wildschutz, Ravig G, et al. Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a posible new modalito for treatmet of renal cancer: ex vivo an in vivo experience. J Endourol 199711:251-258. • Mcgovern Fj, Word BJ, Golberg SN, Mueller PR. Radiofrequency abaltion of renal carcinoma via image guided needele electrodes. J Urol 1999;161:599. • Gervais DA, Arellano RS, Mueller PR. Percutaneos Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. European Radiology 2005;15:960-967. • Zagoria RJ, Chen MY, Kavanagh PV, Torti FM. Radiofrequency ablation of luna metastases from renal cell carcinoma. J Urol 2001;166(5):1827-1828. • Gervais DA, Arellano RS, Mueller PR. Percutaneos radiofrequency ablation of nodal metastases. Cardiovasc Inter. Radiol 2002;25(6):547-549. • Wood BJ, Grippo J, Paulovich CP. Percutaneos radiofrequency ablation for hematuria. J Urol 2001;166(6):2303-2304. • Murgo AJ. Clinical trials of arsenic trioxide in hematologic an solid tumors: overview of the Nacional Cancer institute cooperative research and development studies. Oncologist 2001;622-8 • Mulier S, Miao Y, Mulir P et al. Electrodes and multiple electrode systems for radiofrequency ablation: a proposal for updated terminology. Eur Radiol 2005; 15:798-808. • Gervais DA, MD. Percutaneus ablation of kiney tumors in nonsurgical candidates. Oncology 2007;vol 19; 11:6-11. • Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS,et al: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma part 1: Indications, results, and role in patient management over a six year period and ablation of 100 tumors. Am J Roentgenol 185:64-71, 2005. • Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ, et al: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma part 2: Lessons learned with ablation of 100 tumors. Am J Roentgenol 85:72-80,2005. • Ogan K, Jacomides L, Dolmatch BL, et al: Percutaneous radiofrequency ablation ofrenal tumors: Technique, limitations, and morbidity. Urology 60:954-958, 2002. Su LM, • Jarrett TW, Chan DY, et al: Percutaneous computed tomography-guided radiofrequency ablation of renal masses in high surgical risk patients: Preliminary results. Urology 61(4 suppl 1):26-33, 2003. • Mayo-Smith WW, Dupuy DE, Parikh PM, et al: Imaging-guided percutaneous radiofrequency ablation of solid renal masses: Technique and outcomes of 38 treatment sessions in 32 consecutive patients. Am J Roentgenol 180:1503-1508, 2003. • Ahrar K, Matin S, Wood CG, et al: Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: Technique, complications, and outcomes. J Vasc Interv Radiol 16:679-688, 2005. • Pavlovich CP, Walther MM, Choyke PL, et al: Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: Initial results. J Urol 167:10-15, 2002. • Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE, et al: Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: Factors influencing success. Am J Roentgenol 183:201-207,2004.