ESTRATEGIAS de REPERFUSION en el IAM

1. ESTRATEGIAS de REPERFUSION en el IAM Dra Liz Fatecha Cardiología clínica HCIPS

2. Estrategias de Reperfusión • Recomendaciones para ATCP • ATCP vs. Fibrinolíticos • ATC de rescate • ATC Facilitada • Cuando elegir tratamiento quirúrgico • Drogas asociadas a las estrategias de reperfusión • Flujograma

3. Reperfusión en el IAM Objetivos de la Reperfusión Miocárdica: • 1. Restaurar el flujo sanguíneo lo mas precoz y completamente posible de la arteria relacionada al IAM • 2. Mejorar la perfusión miocárdica de la zona infartada.

4. Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo • Se caracteriza por una reperfusión miocárdica inadecuada tras la apertura de la arteria epicardica relacionada con el infarto. • De acuerdo a la técnica utilizada, puede ocurrir en un 10-40% de los pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión. • Puede causar isquemia miocárdica, arritmia grave y deterioro hemodinámico critico aumento significativo de riesgo de complicaciones clinicas. 1.Ito H y col. Circulation1992;85:1699 2.Ito H y col. Circulation 1996;93:223 3.Kelly R y col. J Thromb Haemost 2004:1903-7 4. Maes A Circulation 1995;92:2072 5.Kaul S Circulation 2004;109:310 6. Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

5. Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo-Causas • Daño Microvascular • Injuria de reperfusión Kaul S Circulation 2004;109:310 Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

6. Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo Daño Microvascular se produce por: • Microembolizacion de plaquetas y trombos. • Liberación de sustancias de las plaquetas activadas. • Ambos mecanismos producen oclusión o espasmo de la microvasculatura.

7. Reperfusión La Injuria de reperfusión se produce por: • Edema celular, • Formación de radicales libres, • Sobrecarga de calcio, • Aceleración de procesos de apoptosis. • Activación de citokinas en la zona infartada  acumulacion de neutrofilos y mediadores inflamatorios contribuyen a la injuria tisular.

8. Reperfusión en el IAM Régimen ideal de Reperfusión seria: • Restaurar el flujo de la arteria epicardica del infarto con las estrategias mencionadas. • Procedimientos percutáneos asociados y • Tratamiento Farcamocologico coadyuvante que: * Minimizen el daño microvascular * Protejan la zona miocardica del infarto en peligro, recordando que las celulas se encuentran en varios estadios diferentes: de isquemia, necrosis y apoptosis.

9. Reperfusión en el IAM Requisitos para lograr el éxito de cualquier método de reperfusión usado y obviamente obtener el menor tamaño de IAM: • Facilitar un rápido reconocimiento y tratamiento del paciente con IAMCEST para lograr: • Tiempo puerta-aguja o contacto medico -aguja sea dentro de los 30’ para la administracion del fibrinolitico • Tiempo puerta-balón o contacto medico –balon dentro de los 90’ para la ATC.

10. Reperfusión en el IAM • Alternativas de Reperfusión en el IAM • Farmacológico:Fibrinoliticos • Percutáneo: Angioplastia con balón o con stent • Quirúrgico: Bypass Aortocoronario y sus variantes • Con o Sin Balón de Contrapulsación • Drogas como tratamiento coadyuvante

11. Selección de la Estrategia de Reperfusión: Factores que intervienen en su Selección: • Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas. • Riesgo Clínico del IAMEST • Riesgo de Sangrado • Riesgo del Fibrinolitico • Factibilidad de la realización de una ATCP (tiempo requerido para el traslado a un centro de hemodinámia experimentado).

12. Selección de la Estrategia: a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínica. • Mayores determinantes del tamaño del IAM: - Miocardio en riesgo. - Circulación colateral. - Duración de la oclusión coronaria. - Vasoespasmo/tonalidad coronaria - Precondicionamiento isquémico - Circulación colateral - Reperfusión coronaria espontánea - Naturaleza de la oclusión coronaria e intermitencia del ciclo trombosis/lisis P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293

13. Selección de la Estrategia: a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínica. • La reperfusión en 90’ salva el 50% del miocardio en riesgo aproximadamente. • El Miocardio salvado después de las 4-6hs de isquemia es mínimo a menos que el precondicionamiento isquémico o el flujo colateral modifiquen la onda de frente de necrosis. P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293

14. Relación entre el tiempo y miocardio salvado, vidas salvadas y frecuencia de miocardio abortado P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293

15. Selección de la Estrategia: a.2.- Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas: Fibrinolíticos • La eficacia de los Fibrinolíticos en lisar los trombos disminuye con el pasaje del tiempo (1) y aumenta la Mortalidad con mayor intervalo de tiempo. (2) • Los fibrinolíticos administrados dentro de las primeras horas especialmente dentro de la hora puede ocasionalmente abortar el IAM y disminuye dramáticamente la Mortalidad. (3.4.) • Fibrinolisis Prehospitalaria reduce el tiempo para el tratamiento en 1hs aproximadamente y disminuye la Mortalidad en un 17% (5)1. Boersma E. y col. Lancet 1996;348 2. Zeymer U. y col. AHJ. 1999;137:34 3. FTT. Lancet 1994;343:311 4. Weaver W y col. JAMA 193;270:1211 5. Morrison L y col. JAMA 2000;283:2686

16. Selección de la Estrategia: a.3.- Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas: ATCP • La eficacia de la ATCP es menos dependiente del tiempo para lograr la apertura de la arteria relacionada con el infarto. • Es importante el tiempo en la ATCP en: • Shock Cardiogénico 1. Brodie B y col. AHJ 2003;145:708 • Pacientes de alto riesgo no así en los de bajo riesgo. 2. Antoniucci D y col. AJC 2002;89:1248 • Varios han observado mayor mortalidad con el aumento de los tiempos puerta-balon 3. Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20 4. Cannon C. y col. JAMA 2000;283:2941 5. Zijlstra F y col. EHJ 2002;23:550

17. Relación entre el Tiempo comienzo de los sintomas y la insuflación del balón con la MortalidadDe Luca y col. Circulation 2004;109:1223-25

18. Tiempo a ATCP y su relación con la Mortalidad a 30d GUSTO IIB Trial Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20

19. Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempo M O R T A L I D A D 30d STK PRAGUE-2 Study, EHJ 2003;24:94 Trial randomizado que evaluo la STK vs ATCP en ptes. transferidos desde un Hospital comunitario a Centro con ATCP con o sin trombolisis de emergencia

20. Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempo M O R T A L I D A D 30d Boersma y col. Meta-analysis of adjusted 30d Mortality of ATCP and In-Hospital Fibrinolysis; Eur Heart J. 2006;27:779-788

21. Quienes son los pacientes con ALTO Riesgo Clínico?

22. Shock Cardiogénico en el IAM Identificacion del paciente en riesgo:Lindholm y col. Eur Heart J 2003;24:258-265 • Factores de Riesgo Clínico: Mayor Edad Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Previa IAM anterior Diabetes Hipertensión Arterial IAM+BCRI Antecedentes de enf de mult vasos • Examen Físico:Hipotensión Arterial

23. Estratificar Morrow DA, Antman EM y col. Circulation 102:2031, 2000 • VARIABLES de RIESGOPuntuacionEdad 65-74a / > 75a 2/3 puntos PAS <100mmHg 2 puntos FC >100/m 2 puntos Killip II-IV 2 puntos IAM Anterior o BCRI 1 punto Historia de Diabetes, HTA o Angina 1 punto Peso <67kg 1 punto Tiempo al tratamiento 1 punto

24. Shock Cardiogénico en el IAMIdentificacion del paciente en riesgo: Morrow DA y col. In TIME II Substudy . Circulation 102:2031,2000

25. Interacción entre Riesgo – Mortalidad con el modo de Reperfusion P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293 DANAMI -2 Trial Circulation 2005;112:2017 P=0,02 P=0,11

26. Quienes son los pacientes de ALTO Riesgo Hemorrágico?

27. Estimación de Riesgo de HIC Simoons y col. Lancet 1993;342:1523-8 Factores de Riesgos: Edad >65a: 1pto. Peso <70kg: 1pto. PAS >170mmHg: 1pto. PAD >95mmHg: 1pto. R-tPA: 1pto.

28. AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: • Presentación precoz: </= 3hs desde el comienzo de los síntomas y la estrategia invasiva no es la opción: * Cuando NO es factible la ATCP. * Cuando el Transporte es prolongado para la realización de la ATCP.

29. AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: Recomendación clase I, Evidencia A: En ausencia de contraindicaciones y cuando no se pueda realizar ATCP dentro de los plazos recomendados, en pacientes con supradesnivel del Segmento ST o nuevo BCRI con angor con menos de 12hs de evolución.

30. AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir la ATCP • Diagnostico de infarto dudoso. • Laboratorio de hemodinámia disponible, con expertos, con backup quirúrgico e intervalos: Contacto medico-balón o puerta-balón es <90’ (Puerta-balon)-(Puerta-aguja) es <60’ • IAMEST de Alto Riesgo • Contraindicaciones para Fibrinolíticos • Alto Riesgo de Sangrado • Presentación tardía: comienzo de síntomas >3hs

31. IAMESTPTCA 1ria: Recomendaciones Guías ESCRev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 • En todos los pacientes con IAM de <12hs con supradesnivel del ST o nuevo BCRI. Clase I. Evidencia A • Con mas de 12horas en caso de evidencia clínica y/o ECG de isquemia. Clase IIa. Evidencia C • En pacientes estables entre las 12 a 24hs. Clase IIb. Evidencia B • En arteria totalmente ocluida con >24hs y sin signos de isquemia. Clase III. Evidencia B

32. IAMESTPTCA Primaria: Indicación absolutaRev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 • Pacientes en Shock Cardiogénico • Pacientes con Alto Riesgo Clínico • Pacientes con Alto Riesgo Hemorrágico con fibrinolíticos • Pacientes con contraindicaciones para Fibrinolíticos.

33. ATCP vs. Fibrinolíticos Eventos Clínicos a largo plazo P<0,0001 P=0,0053 P<0,0001 P=0,0019 Metaanalisis de 23Trials (N 7739) Keeley y col. The Lancet 2003;361:13-20

34. Sin embargo, a pesar de las evidencias de la superioridad de la PTCA sobre los trombolíticos y las recomendaciones en cuanto a como elegir una u otra estrategia, es fundamental reconocer los medios disponibles, en el lugar donde nos encontremos.

35. Muchas Gracias