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Endoscopie bronchique

Endoscopie bronchique. Pr. Thierry URBAN. Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains. Séries rétrospectives 24521 examens taux de mortalité : 0,01 % complications majeures : 0,08 % 48000 examens taux de mortalité : 0,02 % complications majeures : 0,3 %

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Endoscopie bronchique

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Presentation Transcript

  1. Endoscopie bronchique Pr. Thierry URBAN

  2. Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains Séries rétrospectives • 24521 examens • taux de mortalité : 0,01 % • complications majeures : 0,08 % • 48000 examens • taux de mortalité : 0,02 % • complications majeures : 0,3 % • 40000 examens en GB • taux de mortalité : 0,04 % • complications majeures : 0,12 % • Etude rétrospective : > 4000 cas • Dont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiques • aucundécès • complications majeures : 0,5% • complications mineures 0,8 % • Autres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieurs

  3. Fibroscopie bronchique : un examen gravement rarement compliqué…. entre de bonnes mains Bronchoscopies souples en ambulatoire si pas de facteur de risque • 1428 endoscopies « externe » = 2 complications avec hospitalisation • bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale • hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie Morbidité : • Hypoxie, hémorragies la plupart des accidents graves • Infections, pneumothorax en règle favorable Mortalité : • Décès rares et surtout d’origine cardiovasculaire • Plus rarement par hémoptysies massives Rarement gravement compliqué Encore faut il savoir anticiper les complications et savoir les gérer !!!

  4. principaux objectifs? • Connaître les indicationsDécrire les procédures au patient en termes clairs et appropriés afin d’obtenir un consentement éclairé • Étape obligatoire et légale • Elle revient (aussi) à l’opérateur de l’examen • Information orale et éclairée suivie d’un consentement • Support écrit • complément de l’information orale • doit être commenté • Tend à montrer l’attention portée à ce type de procédure • Signature non obligatoire et non suffisante • Traçabilité

  5. Formulaire d’information

  6. Formulaire d’information

  7. Principaux risques de l’endoscopie Accidents graves : Hypoxie et hémorragies Autres accidents : infections et pneumothorax en règle favorable Décès rares : surtout d’origine cardiovasculaire La plupart des endoscopies réalisée en externe en l’absence de facteur de Risque : 1428 endoscopies en externe = 2 complications avec hospitalisation : • bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale • hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie Connaître, anticiper et gérer ces complications

  8. Hypoxémie et endoscopie • PaO2 per-endoscopique : • baisse habituelle : -18 mm Hg (2,5 kPa) • LBA de grand volume : GDS avant • Conséquence possible : troubles du rythme • Repérer les sujets à risque : BPCO, cardiopathies • Oxymétrie de pouls recommandée en routine : seuil sécurité 90 % • Corriger l’hypoxémie post-fibroscopie bronchique • O2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFR • PaCO2 • VNI par masque facial chez hypoxiques à haut risque

  9. Troubles du rythme cardiaque • Holter ECG : troubles du rythme chez nombreux patients • Hypoxie de fin d’examen corrélée aux troubles du rythme majeurs • Passage du fibroscope à travers les cordes vocales • Recommandations : • apport d’oxygène : SaO2 > 90 % • pendant et durant la période de rétablissement • réduire les troubles du rythme importants • Surveillance ECG en routine réfléchie • ANTD de cardiopathie sévère • Si ECG 12 pistes anormal • Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg • Hypoxie malgré O2 • Matériel de réanimation sur place, bip sécurité d’appel • Abord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelle

  10. Complications hémorragiques • Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique • 0,7 % dans une étude • aucun décès n’était directement attribuable au saignement • BTB : • hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID • sans rapport avec la taille des pinces • Plus si chez ventilés mécaniquement • Facteurs de risque • Insuffisance rénale • Immunosuppression • HTAP • Hépatopathie • Troubles de l’hémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes • Etude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTB • Pas de différence en saignement ni mortalité !!! • Pas de risque supplémentaire si SVCS

  11. Comment prévenir les complications hémorragiques ? • Interrogatoire systématique : tendance au saignement si plaie • Enquête biologique de l’hémostasesi: • Risque de thrombopénie, suspicion de troubles de la crase sanguine • biopsies trans-bronchiques • Bilan systématique inutile en population générale si broncho standard : • 68% saignements : hémostase normale et sans facteurs de risque • rarement liées à des anomalies biologiques • AVK • arrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit K • « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves mécaniques cardiaques non anti-coagulés». • Si AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparine • AAP : risque théorique de saignement • Littérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandé • conséquences d’Arrêt intempestif sur stent coronaire ++++

  12. Pneumothorax • Rare en tout venant • Contact instrumental avec la plèvre viscérale : • BTB • Brossage trop poussé • Pneumothorax avec drainage : • 3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques • 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques • Amplification de brillance : pas de réduction de fréquence • Recommandations : • Anticiper si BTB programmée • Radio thoracique >1 heure après BTB : éliminer le pneumothorax • Amplificateur de brillance utile seulement si lésion localisée • Pouvoir gérer un pneumothorax si besoin • Information du patient

  13. Infection ou simple fièvre !!! • Fièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une série • LBA • 10-30 % • corrélée au volume de LBA • libération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaires • BTB : • 15% des patients avec BTB et hémocultures négative • Taux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopie • Infections vraies rares Recommandation : • Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients • Aspléniques • porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque • ATCD d’endocardite • Si suspicion de mycobactérie : attention fin de programme

  14. Autres complications • Réveil d’une douleur par arrêt intempestif des antalgiques « à jeune » • Vomissements • Fractures de brosses ou de pinces • Inhalations de corps étranger • Ponctions transbronchiques • risques infectieux, médiastinaux, péricardiques ou hémorragiques • Ne pas négliger l’inconfort, les craintes, l’insatisfaction,voire la douleur

  15. Peut-on faire une endoscopie en cas d’ischémie myocardique ? • Ischémie myocardique • Augmentation du risque d’hypoxémie • Risque : arythmie • Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours après IDM • oxygène en continu et surveillance ECG • sédation adéquate • = pas d’ischémie aiguë • Risque majoré si : • fonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestive • Risques réduits 4 à 6 semaines après IDM • Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocarde

  16. Comment préparer le patient asthmatique ? • Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf : • Sujets asthmatiques • laryngospasme ou bronchospasme : 8% • Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune » • Lidocaïne : possible BC chez asthmatiques • Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger • Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme sauf après LBA et BB. • Recommandations : • Ne pas arrêter les BD • BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques légers avec LBA • AL soigneuse

  17. Et notre patient BPCO ? • Taux de complications supérieur : • 5 % versus 0,6 % si EFR normales Recommandations : patients suspects de BPCO • Spirométrie avant l’endoscopie bronchique • Si BPCO sévère • VEMS < 40 % théorique • SaO2 < 93 % • Faire gazométrie artérielle • Sédation évitée si PaCO2 élevée • Oxygène avec prudence notamment après l’examen

  18. Sujets âgés • Potentiellement à risques élevés de complications • Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. • Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam moins efficace • Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse. • En fait, à risque égal : tolérance similaire • Une vraie question « quelle sera la finalité de l’endoscopie ? » prend tout son sens ici Nécessaire synthèse de toutes ces informations

  19. Formulaire de demande • Répondre aux questions préalables • Indication • Risques prévisibles • Risque Creuzfeld Jacob • Risque hémorragique • Médicaments • Terrain • Information • RDV si critères remplis • Cf indication et CI Dr Hureaux

  20. Satisfaction du patient • Influencée par : • patient • expérience précédente en recours médical • attentes • préparation • Fibroscopie bronchique « désagréable » • Facteurs augmentant l’acceptabilité en réduisant l’anxiété du patient • Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires) avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et support écrit • Planification attentive • Musique relaxante et tranquille • Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé) • 4 heures avant la bronchoscopie • liquides simples : jusqu’à 2 heures avant l’examen si AL • Récupération d’un réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutes • Info investigations prévisibles, RDV, Compte Rendu • Information post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvre

  21. Prémédication, sédation et anesthésie locale et fibroscopie souple • La plupart des fibroscopies souples sont réalisées • Sans prémédication • Sans sédation • Sous anesthésie locale • après une information et une évaluation du patient

  22. Faut il prémédiquer par l’atropine ? • Atropine : pas en prémédication systématique • Lidocaine

  23. Doses de lidocaïne recommandées Dose administrée : • Importante résorption muqueuse broncho-pulmonaire (proche IV) • attention concentrations sanguines toxiques • part déglutie détruite (métabolisme hépatique), à encourager • Part réaspirée en cours de fibroscopie : à faire si bonne AL • Partie recrachée par le patient • Dose létale de lidocaïne : 1000 - 1200 mg • Doses recommandées : • 7 à 8,5 mg/kg si administration graduelle sur > 15 minutes • environ « 30 ml d’une solution de 2 % pour un patient de 70 kg » • 15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2% • Minoration de doses : < 5 mg/kg : • petit poids • sujets âgées • hépatopathie sévère, métastases diffuses, hyperbilirubinémie

  24. Les sédatifs sont ils nécessaires ? • La bronchoscopie est souvent réalisée sans sédation • Sédation en routine non obligatoire • Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser l’anxiété que de décrire l’examen lui-même • Buts d’une sédation : • améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. • faciliter le travail de l’endoscopiste • faciliter l’accord du patient pour un nouvel examen si besoin • Sédation • patient particulièrement anxieux • patient exprimant une forte préférence pour la sédation • par titration pour un sommeil léger • évitée ou prudente : BPCO sévères • Lorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placebo • Atarax : 1 mg/kg • Kalinox

  25. Sédation par midazolam • Benzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie d’élimination : environ 2 heures • Début d’action rapide, durée d’action brève chez les sujets sains • Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant) • Midazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patients • S’assurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ? • sédatif sublingual : midazolam 5 mg, 20 minutes avant l’examen • Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration • dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD) • après 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaire • Justifier d’une expérience • Attention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaire • Flumazenil :BZD antagoniste spécifique • Inversion d’un excès de sédation : disponible • Temps d’élimination court = re-sédation possible : doses répétées • Possible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long cours • Dose initiale habituelle : 250-500 µg • Observation attentive en secteur de réveil équipé

  26. La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Oculaire Tube cylindrique souple : 65 cm, de diamètre externe : 3 à 6mm • trousseaux de fibres apportant la lumière • trousseaux de fibres tressées strictement parallèle pour renvoyer l’image Palonnier : • manoeuvre les 5 derniers m souples fins, mobiles et articulés • amplitude d’angulation allant jusqu’à 310° Canaux opérateurs : 0 à 2 • Aspiration • Pince à biopsie, brosse,.. Caméra de très bonne qualité Source de lumière Vidéo

  27. La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Vidéo-endoscopes : • Remplacement des faisceaux de retour par câblage électronique • petite caméra CCD à l’extrémité, source de lumière plus complexe • diamètre externe plus gros • Pas le poids d’une caméra • enseignement • Photos • Source et processeur plus complexe • Problème transport Vidéo

  28. Choix du matériel : pinces à biopsie

  29. Brosses cytologiques

  30. pinces à corps étranger Objets plats Long et fin Rond et lissse

  31. Aiguilles à ponction transbronchique

  32. Brossage semi protégébactériologie

  33. Réalisation de l’endoscopie souple • Patient assis ou demi-assis, possibilité d’allonger, oxymétrie de pouls • Endoscope souple par voie nasale • prélèvements en fin d’examen mais aller vite au but si faire vite • Trachée et VAS réexaminées lors du retrait du fibroscope.

  34. Se reconnaître dans la sphère ORL

  35. APRES LA BRONCHOSCOPIE • Anesthésie locale disparaît après 30 à 120 minutes • Jeûne poursuivi 90 à 120 minutes par prudence* • Feuille de surveillance éventuelle • Surveillance • 1 heure au moins si AL • > 2 heures protocolisée si anesthésie plus profonde • Oxygène post-opératoire nécessaire • fonction respiratoire altéré • sédation • Radiographie thoracique après BTB • éliminer un pneumothorax • En l’absence de symptôme > 1 heure après • Si sédation intraveineuse • prévenus oralement et par écrit • de ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heures • Patients pré-médiqués • tierce personne nuit suivante

  36. Compterendu d’endoscopie • Renseignements administratifs : établissement, patient • Date et heure de l’examen • Information et consentement du patient • Opérateur, aide et anesthésiste, médecin traitant • Résumé d’observation médicale et d’indication • Raisons du choix thérapeutique éventuel • Prémédication, type d’anesthésie • Références de l’endoscope, traçabilité de décontamination • Petit appareillage endobronchique utilisé • Description : voies aériennes, manoeuvres effectuées, prélèvements • Tolérance, complications, difficultés rencontrées • Surveillance post-procédure • Schéma et photos ou vidéo : suivi plus précis • Bases de données suivants : • Homogénéité • Gain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiat • Évaluation • Traçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, Surveillance

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