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L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO STANDARD OF CARE

Firenze, 9 novembre 2010. L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO STANDARD OF CARE. Roberto Becherini. Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare Azienda USL 3 Pistoia. Background.

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L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO STANDARD OF CARE

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Presentation Transcript

  1. Firenze, 9 novembre 2010 L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare Azienda USL 3 Pistoia

  2. Background A differenza di quanto avviene nelle SCA, non ci sono dimostrazioni generali di superioritàin termini di “hard endpoints” di PCI vs OMT nel paziente con angina cronica stabile (CIC) I grandi studi clinici di confronto prodotti negli ultimi anni sembrano ridimensionare il ruolo dell’interventistica nella CIC vs OMT (Courage 2007) La ricorrenza di “hard endpoint” nella popolazione generale di pazienti affetti da CIC è relativamente bassa anche nel medio termine ma molto eterogenea. Oggi vengono confrontati pazienti che hanno eseguito PCI con concetti e materiali oramai non più in uso (Impatto PCI difficilmente misurabile) MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL PAZIENTE CON CIC

  3. Trattamento della CIC: obiettivi Ridurre l’ischemia e alleviare i sintomi (++) Migliorare la qualità della vita (++) Prevenire morte e infarto (+/-) Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf

  4. CIC: le sfide terapeutiche

  5. CIC: PCI vs terapia medica Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950 Favors medical management Favors PCI 0 1 2 Risk ratio(95% Cl) Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

  6. Schomig et al JACC 2008;52:894-904

  7. La “crescita incontrollata” di PCI 5% national sample of Medicare beneficiaries *Adjusted for age, gender, race Lucas FL et al. Circulation. 2006;113:374-9.

  8. Linee guida ESC angina cronica stabile

  9. Linee guida ESC angina cronica stabile

  10. The Duke Treadmill Score Exercise time - (5 X ST Deviation) – (4 X Angina Index)= Score Angina index: • 0 No angina • 1 Typical angina during ex • 2 Stop ex for angina 9 8,3 8 7 6 5 Cardiac Death (%) 4 2,9 3 2 Low risk: 5 or greater Medium Risk: -10 to +4 High risk: -11 or less 0,9 1 0 Low Medium High Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793. Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905.

  11. 50% maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione Treadmill Score: Prognosis and Prevalence of Disease Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1657-64 Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106:793-800. Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325:849-53

  12. Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT Quantitative Ischemia 5 Myocardial Infarction * 4,2 4 Cardiac Death * 2,9 2,9 ** 3 2,7 Event Rate % 2,3 2 0,8 1 0,5 0,3 0 Normal Mildly Normal Moderately Abnormal Severely Abnormal N = 2946 884 455 898 * Statistically significant increase as function of scan result ** Increased rate of MI vs cardiac death within scan stratum Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535

  13. Courage Nuclear Substudy(n=314 / 2,287) Hypothesis: Reduction in ischemia will be greater for patients Randomized to PCI+OMT than for those randomized to OMT Serial rest/stress myocardial perfusion SPECT (MPS) To compare patient management strategy for ischemia reduction Documented Pre-Rx Ischemia PCI + OMT OMT (n=159) (n=155) Repeat MPS* Repeat MPS* at 6-18m at 6-18 m • Pre-Rx = off meds • Post-Rx =on meds *Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

  14. Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction  5% Myocardium (n=314) 50 40 33,3 30 P=0.004 Ischemia Reduction  5% 19,8 20 10 0 PCI + OMT (n=159) OMT (n=155) Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

  15. Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS In PTS with Significant Ischemia Resolution 50 P=0.007 40 31,4 % with Low Risk* MPS 30 17,8 20 10 0 PCI + OMT (n=53) OMT (n=29) *1% ischemic myocardium Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

  16. Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS P=0.002 50 39,3 P=0.023 40 30 P=0.063 22,3 Death or MI rate (%) 15,6 20 10 0,0 0 0% 1 - 4.9% 5 -9.9% 10%  (n=23) (n=141) (n=88) (n=62) Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

  17. Evidence-Based Medicine Revascularization in Asymptomatic Diabetics • The benefit in this study was confined to those with high-risk perfusion abnormalities PCI  Improved survival Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311

  18. “ Stankovich G, Bras J Cardiol 2010

  19. ANATOMIC ASSESSMENT PCI in angina cronica stabile …per molti ma non per tutti… Ecocardiogramma Alterazioni di cinetica, riduzione di EFVSX Test ergometrico: Duke Treadmillscore Test provocativi di II livello (SPECT) Riduzione di EF durante stress, punteggio di ischemia >10%

  20. Impatto dell’anatomia coronarica sulla prognosi CIC ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

  21. PCI in CIC. Livelli di appropriatezza BASSO RISCHIO RISCHIO INTERMEDIO ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

  22. PCI in CIC. Livelli di appropriatezza nel paziente ad alto rischio ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

  23. PCI vs CABG Fear for the knife? Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come Syntax ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

  24. M-OA Misurazione invasiva della riserva coronarica (FFR) Non più angiografia e “riflesso oculostenotico” OCT IVUS ELASTOGRAPHY

  25. Caratteristiche della FFR • FFR non influenzata da modifiche in PA, FC o contrattilità • FFR normale è sempre 1 in tutte le coronarie ed i tutti i pazienti • FFR tiene conto anche dei circoli collaterali nella distribuzione del flusso Bech et al, Circulation 2001

  26. “Decision making” Con FFR 0.75 FFR < 0.75ischemia inducibile: rivascolarizzazione è giustificata. FFR > 0.75ischemia altamente improbabile: ? È giustificato posporre (DEFER) PCI anche se l’apparenza angiografica è severa? DEFER trial 325 pat. all accepted for elective PTCA of a single lesion. Just prior to PTCA FFR was determined Bech et al, Circulation 2001

  27. DEFER 2 yrs follow-up: event-free survival No PTCA PTCA Bech et al, Circulation 2001

  28. FAME trial. Study Protocol MV lesions warranting PCI identified FFR-Guided Angio-Guided PCI performed on indicated lesions only if FFR ≤0.80 PCI performed on indicated lesions Randomized Primary Endpoint Composite of death, MI and repeat revasc. (MACE) at 1 year Key Secondary Endpoints Individual rates of death, MI, and repeat revasc., MACE, and functional status at 2 years Tonino PA et al. JACC 2010

  29. 1 Year Event-Free Survival Absolute Difference in MACE-Free Survival FFR-guided Angio-guided 30 days 2.9% 90 days 3.8% 180 days 4.9% 360 days 5.1% Tonino PA et al. JACC 2010

  30. 1 Year Economic Evaluation Bootstrap Simulation Angio Less Costly Angio Better FFR Better QALY FFR Less Costly USD Tonino PA et al. JACC 2010

  31. 2 Year Survival Free of MACE FFR-Guided Angio-Guided 730 days 4.5% Tonino PA et al. JACC 2010

  32. FAME investigatorsConclusions These results continue to support the evolving paradigm of: “Functionally Complete Revascularization” i.e. stenting of ischemic lesions and medical treatment of non-ischemic ones Tonino PA et al. JACC 2010

  33. Evidence-Based Medicine PCI for Chronic Angina Interpretation of Courage Trial by Duane S. Pinto, M.D (Harvard med school) • “PCI compared with medical therapy is associated with better control of angina and improved functional status but increases the chances of subsequent CABG • Data analyzed are prior to widespread use of DES • It is appropriate to treat patients without high risk noninvasive testing with anti-anginal therapy and then refer those who fail medical therapy • Assess the amount of myocardium at risk • Those with low risk stress test predictors need not undergo angiography • Those with high risk stress predictors should undergo further risk stratification with angiography”

  34. Insegnamenti della Evidence based Medicine PCI in angina cronica stabile La PCI non è da considerare un’alternativa alla OMT, ma un’integrazione, tanto più utile quanto maggiore è il livello di rischio clinico del soggetto Trattare pazienti sintomatici nonostante terapia medica massimale o con marker di rischio (ECG, SPECT o EchoST) intermedio-elevato La PCI non sposta la storia naturale della malattia CAD: non trattiamo “tubature”, ma organi vivi con una risposta biologia variabile Non cedere alla tentazione del riflesso oculo-stenotico: abbiamo a disposizione mezzi a sufficienza per offrire al paziente una rivascolarizzazione funzionalmente completa (DEFER, FAME) Non è facile orientarsi nella folla di studi e di trials più o meno rigorosi in un campo così eterogeneo che non può essere scansito completamente in un solo gruppo di confronto. - AFFIDARSI ALLA FISIOPATOLOGIA - PIU’ ESTESO E’ IL TERRITORIO A RISCHIO ISCHEMICO, MAGGIORE SARA’ IL BENEFICIO CHE OFFRO AL PAZIENTE CON PCI, COMPATIBILMENTE CON LE SUE CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI

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