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Mort enc phalique Pr l vement d organe

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Mort enc phalique Pr l vement d organe

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    1. Mort encphalique Prlvement dorgane D.A.R. CHU Nord, Marseille Dr Antonini Franois

    2. France Transplant Association fonde en 1969 Professeur Jean Dausset, (prix nobel) Dveloppement du programme de transplantation en France pendant 25 ans

    3. Rles de lEFG: 1994 Inscription des patients sur liste tablir les rgles dattribution (urgence) tablir les rgles de bonnes pratiques: Prlvement Conservation Transport Transformation Promouvoir le don dorganes et de tissus (information) Avis consultatif (conseil mdical et scientifique)

    4. Agence de la biomdecine 6 aot 2004 Etablissement public national Assistance la procration Diagnostic prnatal et gntique Recherche sur embryon et cellules souches (drogation) Prlvement et greffes dorganes, tissus et cellules

    5. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort encphalique (ME) Poursuivre la ranimation en vue dun prlvement Estimer la qualit des futurs greffons

    6. Diagnostic clinique Confirmation par les examens paracliniques Circonstances suivantesabsentes: Hypothermie < 35c Hypotension artrielle Prsence de mdicaments dpresseurs du SNC Curarisation.

    7. Lgislateur (1) La mort ne peut tre tabli que si les 3 critres cliniques suivants sont simultanment prsents: Absence de conscience et dactivit motrice spontane Abolition de tous les rflexes du tronc crbral Absence totale de ventilation spontane.

    8. Absence totale de conscience et dactivit motrice spontane Score de Glasgow 3 Coma profond, flasque et aractif. Plus de raction (aspirations trachales). Rechercher laractivit au niveau de la face (preuve de Pierre Marie et foix)

    9. Abolition de tous les rflexes du tronc crbral Pupilles en positions variables mais aractives la lumire Ordre dabolition des rflexes:

    10. Lgislateur (2) Si la personne, dont le dcs est constat cliniquement, est assiste par ventilation mcanique et conserve une fonction hmodynamique, labsence de ventilation spontane est vrifie par une preuve dhypercapnie.

    11. Absence de ventilation en hypercapnie Test dapne

    12. Autres signes cliniques Ils sont frquents mais inconstants: Hypotension (vasodilatation) Bradycardie Hypothermie Polyurie (densit < 1005) Absence de valeur lgale

    13. Critres paracliniques Ils confirment le diagnostic de mort encphalique en vue dun prlvement dorgane Electroencphalogramme (EEG) Angiographie crbrale artrielle ou veineuse Angioscanner

    14. Lgislateur En complment des 3 critres cliniques mentionns, il doit tre recouru pour attester du caractre irrversible de la destruction encphalique: Soit 2 EEG nuls et aractifs effectus un intervalle minimal de 4 heures, raliss avec amplification maximale sur une dure de 30 min. Soit une angiographie objectivant larrt de la circulation encphalique.

    15. EEG plat EEG numrique: Temprature > 35 c Absence de drogues sdatives Enregistrement de 30 min avec 10 lectrodes Amplitudes utiliss normales, doubles et maximales Absence de ractions aux stimulations (auditives, lumineuses, nociceptives)

    16. Examen ncessaire mais non suffisant (certains patients peuvent avoir un EEG plat avec une activit du tronc crbrale prsente comme la toux) Certains coma toxiques ou mtaboliques peuvent simuler la mort encphalique avec silence lectrique. En cas de doute, angiographie crbrale ou angioscanner

    17. Angiographie crbrale Injection dun produit de contraste dans les vaisseaux crbraux afin de montrer quil nexiste plus aucune vascularisation du cerveau.

    18. Potentiels voqus Pression intracrnienne (PIC > PAM) Doppler transcrnien Moyens sans valeur lgale

    20. Donneur potentiel ! Ranimation adapte sans dlai Contacter la coordination hospitalire

    21. Contact avec la famille tre 2 personnes (homme et femme) Se prsenter en disant bonjour Slectionner la famille proche uniquement Se runir dans une salle Au calme Salle de rception des familles

    22. Annoncer la mort Expliquer la mort encphalique Absence dambigut: la personne nest pas dans le coma, elle est morte Le cerveau est dtruit Plus de vascularisation crbrale Mais persistance dune activit cardiaque automatique pendant quelques heures seulement. Compte tenu de la gravit: Visites libres pour se recueillir, prvenir le reste de la famille

    23. Demande Recueillir lavis du dfunt et non celui de la famille (slectionner les interlocuteurs) Il y a actuellement des personnes (jeunes) dont les seules chances de survie passent par la greffe dun organe (cur, poumon, foie) Les personnes pouvant faire un don dorgane sont les personnes comme votre proche , qui sont en tat de mort encphalique. tait il gnreux? Aurait il accepter de faire un don pour sauver une vie?

    24. Rassurer sur le prlvement Intgrit de limage corporelle: Cest une intervention chirurgicale qui se pratique au bloc opratoire par les mdecins chirurgiens. Pansement la fin. On ne prlve pas les yeux! Prlvement de corne. Proposer une information avec la coordinatrice

    25. Religions Prtexte voqu par la famille Pas dopposition des religions Le catholicisme, l'islam, le protestantisme et le judasme sont les quatre religions les plus reprsentes en France. Chacune d'entre elles s'est prononce pour le don d'organe. La greffe est accepte par toutes les religions

    26. Protestantisme Le corps mort n'a rien de sacr. "Poussire, il retourne la poussire" (Gense 3, 19) II n'y a pas de plus grand amour que de donner sa vie pour ses amis" (Jean 15, 13). Il n'y a pas de meilleure faon de transformer l'absurde et le tragique d'une disparition soudaine que de permettre d'autres de pouvoir encore continuer vivre."

    27. Catholicisme L'glise catholique comprend qu'on puisse hsiter consentir des prlvements Mais elle voit dans le don de tissus ou d'organes, dans la mesure o il est dcid librement en esprit de solidarit avec ceux qui souffrent, une des formes les plus loquentes de la fraternit humaine

    28. Islam pour ce qui est du don, la rflexion musulmane tait au dpart empreinte de grandes rticences mais aujourd'hui les biothiciens de l'Islam considrent que c'est un acte de charit au bnfice de la vie d'un autre tre humain. C'est vritablement un don de vie.

    29. Judasme Selon le Talmud, celui qui sauve une vie fait comme s'il sauvait l'univers tout entier. en ce qui concerne le respect que l'on doit l'enveloppe charnelle, qui a port un tre vivant et qui est donc porteuse, pour un croyant, de l'image et du souffle de Dieu Problme de la dfinition de la mort: la mort tait l'arrt des fonctions circulatoires et respiratoires.

    30. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort encphalique (ME) Poursuivre la ranimation en vue dun prlvement Estimer la qualit des futurs greffons

    31. Ranimation Le but est de maintenir une oxygnation tissulaire adapte et de prvenir les infections nosocomiales.

    32. Ranimation circulatoire Phase agonique: ? cathcholamines ? lsions myocardiques. Abolition du tonus parasympathique et maintient de lactivit sympathique mdullaire: Tachycardie, hypertension, notamment lors de stimulations (chirurgie). Ce rflexe mdullaire ne remet pas en cause le diagnostic de ME. Une hypotension par vasoplgie est frquente.

    33. Surveillance ECG, SaO2, capnogramme PAS sanglante Diurse, temprature PVC Echographie cardiaque

    34. Objectif Correction dune hypovolmie (suivre la diurse) PAM > 65 mmHg Diurse > 100 ml/h Hb > 7 g/l PaO2 > 80 mmHg Temprature > 35 Dosage rpt des lactates

    35. Soluts de remplissage Cristallodes ? ldme des organes transplanter Collodes: Contrle hmodynamique avec des moindres volumes Glatines prfrer aux HEA absence de lsions de nphroses osmotiques meilleur succs des greffes rnales Hypotension persistante malgr un bon remplissage: Noradrnaline +++ Contrle la vasoplgie en vitant une tachycardie.

    36. Ranimation mtabolique Diabte insipide ? de lADH ? diurse hypotonique inapproprie Jusqu 100 ml/h: compensation des pertes Aprs 200 ml/h: Minirin Hyperglycmie Lhyperglycmie est frquente, ? catcholamines et ? de lutilisation du glucose Traitement par insuline limiter lhyperosmolarit et les pertes deau qui en rsulte.

    37. Hmostase Libration de thromboplastine tissulaire entrainant une CIVD Ne constitue pas une contre indication au prlvement. Prvenir lhypothermie afin de ne pas majorer les troubles!!! Lhmoglobine doit tre maintenue > 7 g/dl et les plaquettes > 30 000/mm3.

    38. Hypothermie ? thermognse ? des pertes par vasodilatation rchauffement actif afin de ne pas aggraver les troubles hmodynamiques et de la coagulation > 35c

    39. Ranimation respiratoire Hypoxmie plurifactorielle: Circonstances de la ME (traumatisme, inhalation) Dfaillance hmodynamique (arrt cardiaque, hmorragie) Altration de la permabilit alvolo-capillaire Remplissage excessif Pneumopathie nosocomiale Enfin le dveloppement dun dme pulmonaire doit faire prcipiter le prlvement!

    40. Prlvement pulmonaire envisag Le mode ventilatoire doit tre le moins agressif possible: Pressions dinsuflations < 20 cm H2O Volume courant de 8 10 ml/kg FiO2 < 40% PEP de 4 7 cm H2O possible Antibiothrapie aprs prlvement (suspicion dinfection) Si prlvement impossible: PaO2 80 mmHg

    41. Prvention des infections Prlvements bactriologiques raliss chez le donneur rsultats connus aprs transplantation Les tats infectieux svres sont une contre-indication relative au prlvement.

    42. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort encphalique (ME) Poursuivre la ranimation en vue dun prlvement Estimer la qualit des futurs greffons

    43. Qualit des greffons Pour faire face la pnurie dorgane, une des stratgie est dtendre les prlvements aux donneurs limites. Il faut apprcier le rapport bnfice / risque chez le receveur.

    44. Hpatique Absence de limite dge. Notion dthylisme prciser (mais difficult dvaluer le retentissement). Recherche dune statose (chographie). Laspect macroscopique est le plus utile. Absence dhpatite B ou C.

    45. Rnale Eviter le remplissage avec les HEA. Possibilit de prlever jusqu 75 ans environ. Loligurie nest pas une contre indication. Une protinurie, ou une hmaturie: biopsie souhaitable

    46. Cardiaque Une altration de la fonction contractile du myocarde des sujets en ME est frquente. Une chographie cardiaque au minimum transparitale est systmatique. Eventuellement, coronarographie, ETO.

    47. Pulmonaire Contre indications absolues: Age > 70 ans Maladies respiratoires chroniques non rversibles: BPCO, tabagisme > 20 pa, cancer PaO2 < 250 mmHg avec FiO2 1 Infection svre (candida, aspergilus, tuberculose) Opacits bilatrales, SDRA Ischmie froide > 8 heures

    48. Pancratique On peut prlever des donneurs non diabtiques, non obse de moins de 55 ans. Lexistence dune hyperamylasmie nest pas une contre indication. Au moindre doute contacter la coordination!!! (centre 15)

    50. MCE

    51. Organes

    52. Evolution de 1982 2006

    54. Donneurs prlevs par million dhab en 2006

    56. Autres pays

    57. Conclusion Recensement des morts encphaliques Information de la population (? refus) Donneur limite (? de lge) Prlvements sur cur arrt

    58. Questions Diagnostic clinique et paraclinique de la mort encphalique Ranimation du sujet en tat de mort encphalique