Danilla Tibor Guidelines Sprievodca Atopická dermatitída Dermatitis atopica Slovenská dermatovenerologická spoločnosť 20

1. Danilla Tibor Guidelines Sprievodca Atopická dermatitída Dermatitis atopica Slovenská dermatovenerologická spoločnosť 2003

2. Úloha guidelines 1. zabezpečovať sústavnú kvalitu starostlivosti o chorých s kožnými chorobami 2. pomoc nedermatológom pochopiť zložitosť a rozsah starostlivosti poskytovanej chorým s kožnými chorobami dermatológmi. V USA intenzívne pracujú na týchto projektoch od roku 1987. Za prvý rok urobili 5 chorôb. Guideliny boli publikované a bolo možné ich pripomienkovať, až potom sa schvalovali.

3. Definícia: Dermatitis atopica je svrbiace akútne, subakútna alebo chronické zápalové ochorenie kože u detí aj dospelých s ďalšími nálezmi ako sú suchosť, pridruženie atopických ekvivalentov, pozitívnou rodinnou anamnézou. Choroba nemá žiaden špecifický biologický marker.

4. Etiopatogenéza Ochorenie je polygénovo dedičné, s rôznou expresivitou. Na svoje prejavenie si vyžaduje ďalšie vnútorné aj vonkajšie faktory. Geneticky sú podmienené zmeny v stavbe afunkcii pokožky, objektívne preukazateľné zložením intercelulárnych lipidov, vodu udržujúcich látok a zvýšenou stratou vody cez pokožku. Podmieňuje suchosť, mikroskopické aj viditeľné praskliny, svrbenie.

5. Geneticky sú podmienené osobitosti imunitového systému Nešpecifická, humorálna aj celulárna podmieňujú zmenený terén s vysokou pohotovosťou k tvorbe zápalu a svrbenia. Genetickysú podmienené zmeny reaktibility neurovegetatívneho systému, ktorý významne modifikuje terén pre zápalový proces. Zápalový proces nastupuje aj bez imunologického podnetu. Klinické prejavy atopickej dermatitídy sú výsledkom vnútorných vzťahov medzi týmito osobitostiami.

6. Význam choroby Výskyt: rodinný deti 15-40% dospelí 3-5% tendencia: stúpajúci podiel postihnutých. Atopická dermatitída je ochorenie, ktoré môže spôsobovať telesné utrpenie, zretelnú a úplnú invalidizácia a úzkosť pre pacienta aj rodinu. Drake et al. JAAD.56.1992,č.3.s.485-488

7. Diagnostika Diagnóza Dermatitis atopica môže byť urobená s príčinnou istotou u väčšiny prípadov z rodinnej anamnézy, anamnézy terajšieho ochorenia pacienta a vyšetrenia kože. Nie je žiaden špecifický test pre stanovenie diagnózy.

8. Kritéria pre stanovenie závažnosti atopickej dermatitídy Mierny: Iba erytém, drobné olupovanie a suchosť Stredný: Ložiská s výrazným erytémom, zložené z papuliek erózií, opuchu, lichenifikácií, pri postihnutí menej ako 10% povrchu tela Ťažký: Ložiská s výrazným erytémom, zložené z papuliek, erózií, opuchu, lichenifikácií, pri postihnutí viac ako 10% a menej ako 30% Veľmi ťažký: Ložiská akútne alebo chronické pri postihnutí viac ako 30% Koro,O.:JMAD 45,2002,č,11,s.472-476

9. Diagnostické kritéria Klinické: Veľké znaky:1. Svrbenie s alebo bez exkoriacií 2. Typická morfológia a rozmiestnenie akútna, subakútna a chronická dermatitída, postihnutie tváre a extenzorových častí u dojčiat. Malé deti majú postihnutie flexúr až generalizáciu Adolescenti a dospelí generalizácia. Kombinácia sa môže vyskytnúť ako u detí tak dospelých 3. Chronický alebo chronicko recidivujúci priebeh 4. Osobný alebo rodinný výskyt atópie (astma, alergická rhinoconjunctivitis, kontaktná urtikaria, d. atopica)

10. Malé znaky a iné 1. Xerosis 2. Ichtyosis vulgaris (palmoplantárna hyperlinearita) 3. Včasný začiatok choroby 4. Kožná kolonizácia alebo pridruženie superinfekcie Staphylococcus aureus, herpes simplex virus, papiloma virus, pox virus 5. Nešpecifická dermatitída rúk/nôh, zvýšená citlivosť na detergenty a dráždidlá 6. Ekzém prsníkových dvorcov 7. Cheilitída 8. Opakujúca konjunktivitída 9. Podočnicový záhyb 10. Keratokonus 11. Predná kapsulárna katarakta

11. 12. Periokulárna pigmentácia 13. Tvárový výbled / začervenanie 14. Erytrodermia 15. Pityriasis alba 16. Horizontálne záhyby na krku 17. Perifolikulárne papulky 18. Biely dermatografizmus / oneskorený výbled 19. Porušená celulárna imunita 20. Kožné reakcie včasného typu 21. Zvýšené hladiny IgE 22. Svrbenie po spotení 23. Neznášanlivosť vlny a tukových rozpúšťadiel 24. Neznášanlivosť niektorých potravín 25. Vplyv vonkajších a vnútorných faktorov Hanifin,J.M., Rajka,G:Acta Derm Venereol Suppl(Stockh) 92,1980, s.44-47., Drake a spol. JAAD 26,1992,č.3 s.485-488

12. Diagnostické testy Nekomplikované typické klinické prejavy obyčajne nevyžadujú diagnostické testy. Pre úplnosť alebo na zistenie komplikácií možno použiť nasledovné testy: 1. Diferencovaný krvný obraz, celkový počet eozinofilov 2. Stery pre zistenie príčin pri komplikáciach (farbenie Gramom, mykol. vyš.v KOH Tzankov test a imunofluorescencia na HSV) 3. Bakteriálna kultivácia, stanovenie citlivosti, mykol.kultivácia, vírusová kultivácia 4. Biopsia

13. 5. Kožné testy a) náplasťové b) prick a intradermálne testy 6. Hodnoty IgE a špecifické IgE vo vybraných prípadoch 7. Vyšetrenie imunologické a) humorálnej b) celulárnej 8. Potravinové testy - dietami 9. Psychologické vyšetrenie 10.Funkčné testy: alkalirezistencie, TEWL, elektrických vlastností pokožky

14. Odporúčania Liečba: Niet špecifickej liečby pre úplné vyliečenie atopickej dermatitídy. Manažment chorých s atopickou dermatitídou musí byť a) individuálny b) komplexný s cieľom úplného uplatnenia sa väčšiny pacientov v normálnom živote.

15. Celková liečba 1. Antihistaminika a) prvá generácia so sedatívnymi účinkami b) druhá generácia c) tretia generácia bez sedatívnych účinkov 2. Antibiotiká protistafylokokové pri sekundárnej infekcii 3. Antivirotiká pri superinfekcii vírusom HSH 4. Systémové kortikosteroidy iba u vybraných prípadov 5. Iné : nesteroidové protizápalové lieky antidepresíva sedatíva

16. 6. Preventívne imunofarmaka - stabilizátory bunkových membrán 7. Hyposenzibilizácia 8. Imunomodulátory: a) Cyclosporin u vybraných prípadov b) tacrolimus lokálny c) Interferón gamma 9. Cytostatika a) Metotrexát b) Azatioprin

17. Miesta liečba 1. Kortikosteroidy s použitím podľa tried zohľadnenie veku, rozsahu, vehikula, spôsobu ošetrenia. Všeobecne začiatok silnejšími prípravkami krátkodobe s následným prechodom na málopotentné na udržiavaciu liečbu. U dojčiat výlučne najmiernejšie prípravky.

18. 2. Prípravky s obsahom dechtu 3. Emoliencia 4. Liečebné kúpele 5. Liečebné obklady 6. UV žiarenie a) UVA, s alebo bez psoralénov b) UVB c) Goekermanov spôsob d) balneopuva, Tomesa 7. Hraničné žiarenie u lokalizovaných chronických foriem

19. Hospitalizácia z medicínskehohľadiska je indikovaná: a) s ťažkou formou b) komplikáciami

20. Ďalšie prístupy Stravovanie a) eliminačná diéta b) suplementačná diéta Psychoterapia Práceneschopnosť

21. Odstránenie faktorov zhoršujúcich priebeh 1. Infekcie baktériami vírusmi hubami a kvasinkami 2. Suchosť kože: nevhodné kúpanie používanie silných mydiel, pien do kúpeľa, detergentov 3. Psychosociálny stres - použitie liekov a odborných konzultácií 4. Odstránenie antigénového pôsobenia

22. 5. Zabránenie kontaktu s kontaktným dráždidlami vlnou a drsnými látkami rozpúšťadlami tukov prácou vo vode a s detergentami 6. Potenie a) prehriatie b) vlhké teplo a para c) dlhodobá fyzická námaha 7. Faktory okolia 8. Intolerancia potravín

23. Pamätaj! Ani dôsledné dodržanie týchto rád nezabezpečí úspešnú liečbu atopickej dermatitídy u každeho chorého. Ďalšie rady, iné metódy starostlivosti by mali byť zvážené lekármi vo svetle všetkých najnovších poznatkov smerujúce k tomu istému výsledku, zlepšeniu kvality života.