DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES

1. DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES Objectifs pédagogiques – Diagnostiquer une pemphigoïde bulleuse, un pemphigus. – Argumenter les principes du traitement et la surveillance au long cours.

2. Physiopathologie La cohésion de la peau, en particulier de l’épiderme, est assurée par deux systèmes d’adhésion : – la cohésion de l’épiderme est principalement assurée par les desmosomes qui permettent l’adhésion des kératinocytes entre eux – la JDE permet d’assurer une bonne adhésion entre l’épiderme et le derme sous-jacent; c’est une région macromoléculaire complexe qui comprend, de la superficie vers la profondeur : les hémidesmosomes, les filaments d’ancrage, la lame dense et les fibrilles d’ancrage. Parmi les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI), on distingue, en fonction du site de clivage : – les DBAI sous-épidermiques, avec perte de l’adhésion dermo-épidermique par altération d’un composant de la JDE par des autoanticorps – les DBAI intraépidermiques (groupe des pemphigus) où la perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse) est due à l’altération des desmosomes par des autoanticorps.

3. Diagnostic positif • Clinique : • Bulles cutanéo-muqueuses ou érosions post-bulleuses • Signe de Nickolsky • Histologique : • Sous épidermiques • Intra-épidermiques • Immunologique : • IFD : dépôts de d’IgG et complément sur la JDE, dans l’épiderme, au sommet des papilles dermiques • IFI : recherche d’Ac anti peau

4. Diagnostic différentiel • D’une dermatose bulleuse : • Vésicule : taille plus petite (herpès, varicelle, eczéma) • Pustule : contenu purulent • Ulcérations primitives : aphtes, chancre • D’une maladie bulleuse auto-immune : • Toxidermie • PCT • Agents externes • Érythème polymorphe • Épidermolyse bulleuse héréditaire • Épidermolyse staphyloccocique

5. Diagnostic étiologique • Interrogatoire : • Prise de médicament inducteur • ATCD personnels ou familiaux de DBAI • Âge de début • Signe fonctionnel • Circonstance d’apparition • Examen clinique : • Aspect des bulles tendues ou flasques • Signe de Nikolsky • Peau péribulleuse • Topographie des lésions (muqueuse, peau) • Étendue des lésions et retentissement sur l’état général • Examen complémentaire : • Biopsie de bulle intacte pour histologie standard • Biopsie peau péri-bulleuse pour IFD • IFI • Numération formule sanguine • +/- immunotransfert +/- immunomicroscopie électronique directe sur biopsie de peau +/- IFI sur peau humaine normale clivée

6. Principales maladies • DBAI sous-épidermiques : • Pemphigoïde bulleuse • Dermatite herpétiforme • Pemphigoïde gestationis • Pemphigoïde cicatricielle • Dermatose à IgA linéaire • Épidermolyse bulleuse acquise

7. Pemphigoïde bulleuse • La + fréquente des DBAI • Touche surtout les sujets âgés • Signes cliniques : • Prurit généralisé, placards urticariens ou eczématiformes, bulles de grande taille, tendues, contenu séro-hémorragique • Atteinte muqueuse rare, touche avec prédilection les faces internes des cuisses, les plis de flexion, l’abdomen • Diagnostic positif : • NFS : hyperéosinophilie • Histologie : bulle sous-épidermique contenant des PNE sans acantholyse ni nécrose kératinocytaire avec infiltrat dermique polymorphe • IFD : présence de dépôts d’IgG et/ou de C3 le long de la jonction dermo-épidermique • IFI : présence d’Ac anti-membrane basale de l’épiderme (titre variable non relié à la gravité de la maladie) • Ag cible : hémidesmosome soit AgPB2 180 kD soit AgPB1 230 kD

8. Pemphigoïde bulleuse • Évolution et traitement : • 30 à 40% mortalité à 1 an (complications infectieuses, cardiovasculaires) • Bains antiseptiques, hydratation et nutrition • Corticothérapie : • Générale : prednisone 0.5 à 1 mg/Kg/J avec décroissance et traitement d’entretien • Locale : propionate de clobetasol 40 g/J diminué progressivement par palier pendant 6 à 12 mois • Mesures associées à toute corticothérapie • Traitement immunosuppresseur en cas de cortico résistance ou dépendance : • mycophénolate mofétil • ou azathioprine

13. Autres DBAI sous épidermiques • Dermatoses à IgA linéaires : • Surtout chez l’enfant, bulles tendues prédominant sur la partie inférieure de l’abdomen, sur les zones périnéales, dépôt linéaire d’IgA sur la JDE, disulone. • Dermatite herpetiforme : allergie au gluten • Sujet jeune, association à la maladie caeliaque, prurit +++, bulles symétriques coudes genoux fesses en médaillon, dépôts granuleux d’IgA au sommet des papilles dermiques, recherche Ac anti-endomysium, gliadine, réticuline, atrophie villositaire, ttmt disulone + régime sans gluten • Pemphigoïde gestationis : • même tableau que la PB mais survient pendant 2 ou 3ème trimestre, début péri-ombilicale, peut récidiver lors des grossesses ultérieures, risque de prématurité et d’hypotrophie foetale • Épidermolyse acquise : • Rare, bulles mécaniques de frottement en peau saine, technique de diagnostic spécifique • Pemphigoïde cicatricielle : • Surtout le sujet âgé, atteinte élective des muqueuses occulaire, buccales et génitales, risque de cécité

14. Principales maladies • DBAI intra-épidermiques : • Pemphigus vulgaire • Pemphigus superficiel • Pemphigus paranéoplasique • Pemphigus médicamenteux

15. Pemphigus vulgaire • Début insidieux, lésions muqueuses, douloureuses, le + souvent buccales (génitales et occulaires) • Puis atteinte cutané avec bulles flasques, fragiles, en peau saine, avec Nikolsky + • Histologie : bulle intrépidermique supra-basale avec acantholyse • IFD : dépôt IgG + C3 sur les kératinocytes en réseau (maille de filet) • IFI : IgG circulant anti-substance intercellulaire (titre corrélé à l’activité de la maladie) • Immunotransfert : anti-desmogléine 3 • Évolution et traitements : • 5% mortalité par complication iatrogène • Corticothérapie générale 1 à 2 mg/Kg/J prednisone

19. Autres pemphigus • Pemphigus superficiels : • Pemphigus séborrhéique : lésions bulleuses fugaces distribuées sur les zones séborrhéiques, laissant place à des lésions squamo-crouteuses, clivage dans la couche granuleuse, Ac anti-desmogléine 1 • Pemphigus foliacé : même tableau plus généralisé • Pemphigus paranéoplasiques : association à des hémopathies lymphoïdes

22. Points clés 1. Le diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-immunes repose sur l’examen clinique complété par l’examen histologique d’une biopsie cutanée et par la recherche d’anticorps antiépiderme (dirigés contre des protéines de la jonction dermoépidermique au cours de la pemphigoïde et des jonctions interkératinocytaires au cours du pemphigus). 2. Les anticorps antiépiderme fixés in vivo sont détectés par immunofluorescence directe et les anticorps sériques par immunofluorescence indirecte, immunotransfert ou ELISA. 3. Une dermatose bulleuse étendue et/ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en service spécialisé. 4. La plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes est la pemphigoïde bulleuse : elle se traduit par un prurit et des lésions cutanées à type de grosses bulles tendues ; elle survient chez les sujets âgés et est à l’origine d’une importante mortalité (30 p. 100 après 1 an de traitement) et d’une lourde morbidité principalement d’origine iatrogène. 5. Le pemphigus vulgaire se traduit essentiellement par des érosions muqueuses, en particulier de la muqueuse buccale, à l’origine d’une dysphagie. 6. Le traitement des principales maladies bulleuses auto-immunes repose principalement sur la corticothérapie locale ou générale.