Hepatitis-C: kulcskérdések

1. Hepatitis-C: kulcskérdések Makara Mihály dr. 2013. október 17.

2. A HCV fő számadatai ~ 170 millió ember szenved HCV okozta idült májgyulladásbanWHO Hazánkban kb. 70.000 ember fertőzött kb. 35-50.000 kezelendő panaszmentes, 40-70 évesek májzsugor, májrák lassan kb. 7.000 beteg kezelése történt meg 2004 óta kb. 3.500 gyógyult Hepreg: 2800 peg-If alapú DAA kezelésre jelölt. A májátültetések fő oka Európában

3. A chromikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

4. A chronikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

5. Kiknél gondoljunk hepatitisre - rizikótényezők • 45-70 éves életkor • 1993. előtti transfusio, vér-készítmény (haemophilia) • Perinatális átvitel • Haemodialysis, szervtranszplantáció • Intravénás kábítószer • Tűszúrás, tetoválás, piercing csere • Intranasalis kokain • Családon belüli kontaktus

6. Veszélyhelyzetek az egészségügyben • Tűsérülés • Eszközök kontaminációja + sérülés

7. Diagnózis 20 perc alatt

8. Vasculitis cryoglobulinaemiával

9. Bevezető: vírusválaszok 8 Kezelés 7 Nulla válasz: kisebb, mint 2 log10: STOP1 6 Relapsus (visszaeső) 5 Áttörés HCV RNS (log10 IU/mL) 4 2 log10 csökkenés 3 Részleges válasz: nagyobb, mint 2 log10, de nem válik nullává: STOP2 2 Kimutatás határa 1 SVR = Gyógyulás 0 -6 0 12 24 48 72 4 RVR cEVR Hetek

10. Direkt ható proteáz-gátló antivirális szerek hatékonysága HCV G1 betegeknél Még nem kezelt betegek 1,5-2-szeres hatékonyság Korábban sikertelenül kezeltek 3-3,5-szeres hatékonyság 100 100 80 80 63-75% 59-66% 60 60 38-44% Tartós vírusmentesség (%) 40 40 17-21% 20 20 0 0 PegIFN+RBV PegIFN+RBV + proteáz-gátló PegIFN+RBV PegIFN+RBV + proteáz-gátló 1) Poordad F et al. NEJM 2011;364:1195-1206. 2) Bacon BR et al. NEJM 2011;364:1207-1217. 3) Jacobson IM et al. NEJM 2011;364:2405-2416. 4) Zeuzem S et al. NEJM 2011;364:2417-2428.

11. Májrákok megelőzése Hepatocelluláris carcinoma kumulatív előfordulási aránya a kezelésre adott válasz alapján (SVR = gyógyult, Non SVR = nem gyógyult beteg) Journal of Hepatology 2010 vol. 52:652–657

12. Hepatitis regiszter: HepReg • Engedélykérés • Nyilvántartás • Várólista • Kezeléskövetés – OEP – nagykereskedő

13. A prioritási index • Hepatitis-C kezelésében a kezelés sürgősségét megadó szám • Fő szempont a rászorultság • Kezelés késlekedése milyen mértékű bajt okoz (szövődmény-veszély, szenvedés, szociális teher) • Új betegek és a korábban nem gyógyult betegek ugyanazon (egyetlen) várólistán

14. Prioritási index (I) • Stádium (maximum 40 pont) • szövettan (Metavir/Knodell) • FibroScan • Kivételesen :FibroTest/ELF teszt • F0-F4 szerint 0-4x10 pont

15. Prioritási index (II) • Előrehaladás üteme (maximum 8 pont) • Az alábbi három közül a nagyobbik (maximum 4 pont) • vagy aktivitás HAI alapján: • 3-6=1 pont, 7-9=2 pont, 10-12=3 pont, 13-tól=4 pont • vagy progresszió fibroscan alapján (∆kPa két utolsó mérés között) • 1-1,99 kPa = 1 pont, 2-2,99 kPa = 2 pont, 3 kPa-tól = 4 pont • vagy progresszió szövettan alapján (delta F score = 1-4 pont) • utolsó GPT érték/50 = pontszám (maximum 4 pont)

16. Prioritási index (III) • Gyógyhajlam, prediktorok: maximum 10 pont (HCV G1 esetén) • Életkor: 40 alatt: 1 pont • HCV G1 altípus: 1b genotípus: 1 pont • HCV G2: 8 pont, HCV G3: 6 pont • Kiinduló vírustiter: <400.000 = 2 pont, 400.000-2,000,000 = 1 pont • HCV kezelési előzmények • Még nem kezelt: 3 pont, relapser: 4 pont, parciális responder: 1 pont • Thrombocytaszám: 150 G/l felett = 2 pont, 100-150 G/l = 1 pont

17. Prioritási index (IV) • Speciális pontok: maximum 50 pont • Májtranszplantáción átesett beteg, heveny hepatitis: 50 pont • Súlyos extrahepatikusmanifestatio, eü. dolgozó, HIV vagy HBV coinfectio, IVF program, gyermekvállalást tervező gyermektelen nő 30 év felett: egyenként 20 pont • Áttérés kettes engedélyszámmal kezdődő, zajló hatástalan kettős kezelésről hármas kezelésre 12. heti vírusválasz alapján: • HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során 1-2 log10: 4 pont • HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során >2 log10: 10 pont

18. Bevezető kezelés (lead in) 4 hét PR Meghatározza a PR érzékenységet 1 log10 csökkenés van-e? (Tizedére csökken-e?) Ha nem: PR esélytelen, PRB 30-40% Csökkenti a vírusszámot Csökkenti a rezisztens mutánsok számát Mellékhatások felmérése Ribavirin adagcsökkentés szükséges? Lázcsillapító alkalmazható (még nincsenek kölcsönhatások) Intolerancia (5-6% „feladja”) Adaptálódás (anaemiához - hegymászótábor) HCV PCR

19. Naïv HCV G1 betegek PR kezelése: mit csináltunk eddig? 4 hét PR ≤400.000 >400.000 0 4. hét: - 4 + 8 hét PR + 20 hét PR 12 12. hét - 12. hét +, de két log ↓ vagy norm GPT Nem: STOP + 36 hét PR + 12 hét PR 24 Nem: STOP 24. hét - + 48 hét PR 48 Rosszul vagy lassan vagy reagáló Jól reagáló Rapid reagáló HCV PCR

20. Naïv HCV G1 betegek kezelése: mit csinálunk most? 4 hét PR ≤400.000 >400.000 0 4. hét: - Nincs 1 log ↓ : PI 4 + 8 hét PR + 20 hét PR 12 Nincs 50 alatt : PI 12. hét - 12. hét 50 IU/ml alatt + 36 hét PR + 12 hét PR 24 Nem neg: PI 24. hét - + 48 hét PR 48 Rosszul vagy lassan vagy reagáló Jól reagáló Rapid reagáló HCV PCR

21. Korábbi PR relapser + naiv Korábbi PR nem reagáló 0 12 hét tel + PR 12 hét tel + PR Korábban vagy jelenleg sikertelenül kezelt HCV G1 betegek telaprevir alapú hármas kezelése 4. hét: ≥ 1000: STOP 4 12. hét: ≥ 1000: STOP 12 eRVR nincs v. cirrh. eRVR van, cirrh. nincs + 36 hét PR + 12 hét PR + 36 hét PR 24. hét: ≥ 15: STOP 24 48

22. HCV G1 betegek PR + boceprevir alapú kezelése 4 (-24) hét PR 4 RNS - RNS - + 24 hét boc+PR + 32 hét boc+PR + 44 hét boc+PR 8. hét: nincs 3 log: STOP 8 12. hét: ≥ 100: STOP 12 24. hét: + : STOP 24 28 36 + 12 hét PR + 12 hét PR 48 Cirrh. Naïv, nem cirrh. HCV PCR

23. Mellékhatások összefoglalása (%)

24. Mire figyeljünk különösen a proteáz inhibitor kezelés során? • Kölcsönhatások • Gyógyszereket és vény nélküli szereket is tekintsük át (tiltsuk el, amitől lehet)! • Mellékhatások • Telaprevir: bőrtünetek, analis tünetek: bőrápolás, napvédők, bőrgyógyász! • Boceprevir: ízérzés-zavar: szinte mindenkinek • Mindkettő: 10 g/l-lel súlyosabb anaemia, pancytopenia • Háromszori szedés (7-9 óra) • Beszéljük meg a beteggel • Zsiradékot tartalmazó étkezéssel együtt (20 g) • Vajas kenyér, rántotta ,sajt, tejtermék, csoki… • Legalább nem csak tablettát eszik egész nap…

25. Rezisztencia a gyakorlatban • STOP szabályok betartása! – Ha tovább kezeljük csak a rezisztenciát fokozzuk! • Ha a vírus újra megjelenik (ha a vírusszám emelkedik) = STOP Kezelés Érzékeny„vad” típus Gyógyszer-rezisztens Multirezisztens vírus STOP Vírusok száma STOP Kimutatási határ 12. hét 24. hét

26. Rezisztencia a gyakorlatban Futility Rules in Telaprevir Combination Treatment, EASL 2012 Apr 18-22, Ira M. Jacobson

27. A resistentia mértéke és a viralisfitnessboceprevir és telaprevir kezelés során Resistance: Meeting the Challenge: A- Telaprevir, B- Boceprevir Christoph Sarrazin International Liver Congress 2012, Abstract 204. 47th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, Barcelona, Spain

28. 70.000 fertőzött 50.000 HCV PCR pozitív 22.000 felismert 7.000 kezelt 3500 gyógyult

29. Összefoglalás • Sok kezeletlen beteg • Anti-HCV ELISA + nyálteszt • Új esély – hármas kombináció a nem reagálóknak • Macerás kezelés • Megéri meggyógyulni

30. Köszönöma figyelmet!