Nemocenské pojištění v ČR v rámci evropské koordinace

1. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz http://www.akilda.webnode.cz/ Nemocenské pojištění v ČR v rámci evropské koordinace • Dávky v nemoci a mateřství v EU.

2. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Dávky v nemoci a mateřství. Prameny českého práva a koordinační nařízení v EU • Zákon č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolené, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění, do 31.12.2008 • Zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, do 31.12.2008 • Zákon 187/2006 Sb., o nemocenské pojištění, účinnost od 1. 1. 2009 • Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a prováděcí nařízení 574/72 a 859/03, revidovaná n.r. 883/2004 pro rok 2009

3. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Systém nemocenského pojištění v Evropské unii • Jednotlivé členské státy mají různé systémy nemocenského pojištění, v rámci volného pohybu osob a zabránění diskriminace migrujících pracovníků upravují koordinační nařízení nároky na dávky v nemoci a mateřství následujících kategorií osob a jejich rodinných příslušníků: • Zaměstnanci a osoby samostatně výdělečně činné • Pracovníci v pohraničním styku • Nezaměstnané osoby • Žadatelé o důchod a důchodci

4. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz 1. princip koordinace • Sčítání dob pojištění – vyžaduje-li se pro vznik nároku na dávku získání určité doby pojištění, započítává se pro splnění podmínky získání této doby i doba pojištění získaná v jiném členském státě.

5. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz 2. princip koordinace • Export dávek do ciziny – dávky v nemoci a mateřství jsou vypláceny podle právních předpisů toho státu, ve kterém je osoba pojištěna bez ohledu na to, ve kterém státě pobývá. Výše a trvání výplaty závisí na legislativě státu pojištění. • Peněžité dávky mají nahradit příjem ušlý v důsledku nemoci nebo mateřství, v ČR jsou vypláceny z nemocenského pojištění, k výplatě jsou příslušné: • Okresní správy sociálního zabezpečení • Organizace • Věcné dávky se vztahují na lékařskou a stomatologickou péči, na léky, hospitalizaci a na přímé platby určené k proplacení těchto nákladů, v ČR jsou poskytovány ze zdravotního pojištění.

6. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Pravidla pro sčítání dob pojištění • Splnění podmínky tzv. čekací doby před tím, než vznikne nárok žadatele na dávku. • Přihlíží se i k době pojištění získané v jiném členském státě. PŘ: Byl-li zaměstnanec pojištěn v Rakousku a přestěhoval se do Itálie, kde je nyní pojištěn, je jeho rakouská doba pojištění brána v úvahu pro splnění italských podmínek.

7. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Čekací doba v ČR • V ČR vzniká nárok na dávku nemocenského pojištění dnem vzniku pojištění. • Pro vznik nároku na peněžitou pomoc v mateřství je nutné, aby byla žena pojištěna alespoň 270 dní v uplynulých dvou letech před porodem. 》 Nezíská-li žena těchto 270 dní účasti na nemocenském pojištění v ČR, přihlédne se v souladu s ustanovením čl. 18 Nařízení 1408/71 i k době pojištění získané v posledních dvou letech před porodem v jiných členských státech.

8. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Výpočet dávek • Rozhodný je příjem získaný ve státě kompetentní instituce, jehož právní předpisy upravují poskytování dávek vypočtených na základě průměrných výdělků nebo průměrných příspěvků. PŘ: Švédská občanka pracovala 3 roky v ČR, kde byla pojištěncem s nárokem na dávky nemocenského pojištění. Poté se přestěhovala zpět do Švédska, kde pracovala 2 měsíce, když otěhotněla a následně odešla na mateřskou dovolenou. Ve Švédsku však nezískala potřebnou dobu pro vznik nároku na dávky v mateřství, přihlédne se proto k době pojištění, kterou získala v ČR (formulář E 104). Dávka se jí bude vyplácet podle švédských právních předpisů a výpočet dávky se provede pouze na základě výdělků získaných ve Švédsku.

9. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Postup při vyřizování žádosti o peněžité dávky v nemoci a mateřství • Kompetentním státem je zpravidla stát výkonu zaměstnání. • Stát místa bydliště či pobytu pojištěnce je odpovědný za provedení lékařského vyšetření a zasílá výsledky instituci státu, ve kterém je daná osoba pojištěna. Orgány jsou vázány lékařským posudkem státu bydliště, mohou však nechat zdravotní stav znovu posoudit lékařem podle svého výběru znovu.

10. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad Český občan, pan Jaroslav, který je zaměstnán a pojištěn v ČR, vycestoval na 14 dní na dovolenou na řecký ostrov Kréta, kde onemocněl. Byl vyšetřen řeckým lékařem a řecký ústav sociálního pojištění v místě pobytu panu Jaroslavovi zaslal spolu s formulářem E 115 i výsledky provedeného lékařského vyšetření na formuláři E 116; příslušná OSSZ posoudí zdravotní stav pojištěnce a pokud ho shledá práce neschopným, pan Jaroslav bude mít nárok na nemocenské podle českých právních předpisů.

11. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příslušný úřad • Ministerstvo práce a sociálních věcí • Ministerstvo zdravotnictví (zdravotnictví a zdravotní péče) • Ministerstvo obrany (u vojáků z povolání) – nemocenské a důchody • Ministerstvo spravedlnosti (u příslušníků vězeňské služby) – nemocenské a důchody • Ministerstvo financí (u příslušníků celní správy) – nemocenské a důchody

12. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz ČSSZ kompetentní institucí – žadatel je pojištěn v ČR a podléhá českým právním předpisům • Nemoc, úraz, mateřství vznikne na území jiného členského státu – vyšetření institucí místa bydliště a pobytu – formuláře E 115, 116 • Pojištěnec je zaměstnancem malé organizace OSSZ posoudí nárok na dávku, formuláře E 117, 118 • Pojištěnec je zaměstnancem organizace ČSSZ je prostředníkem.

13. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Denní vyměřovací základ/DVZ, §§ 18 – 22 zákona o nemocenském pojištění, z. č. 187/2006 Sb.

14. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Účast v nemocenském pojištění podle zákona o nemocenském pojištění, 187/2006 Sb. • Okruh pojištěných osob - § 5 • Zaměstnanci, §§ 6- 10 • Osoby samostatně výdělečně činné - §§ 11 - 13

15. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Zaměstnanec pracuje v organizaci řadu let. Dne 25. 2. 2008 onemocněl a byl nemocen celkem 5 dní. Rozhodné období je od 2/2008 do 1/2009. V tomto období nebyl nemocen ani nečerpal ošetřování člena rodiny. Jeho vyměřovací základ činil za předchozích 12 měsíční období 426 920, - Kč, protože nebyl nemocen započítává se mu celých 365 kalendářních dnů.

16. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Organizace se sídlem v Třemošné získala zakázku v Rakousku, kterou bude zajišťovat svými zaměstnanci. Jak to bude s pojištěním v této době? • OSSZ sdělila malé organizaci provozující činnosti v oblasti laminátových podlah, že výši pravděpodobného pojistného a potom i oznámila zahájení správního výkonu rozhodnutí přikázáním pohledávky na účet jeho společnosti pro takto vyčíslené pohledávky. Malá organizace v roce 2007 takto zaměstnávala v průměru měsíčně s ohledem na sezónní vlivy 10 zaměstnanců.

17. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • OSSZ sdělila malé organizaci provozující činnosti v oblasti laminátových podlah, že výši pravděpodobného pojistného a potom i oznámila zahájení správního výkonu rozhodnutí přikázáním pohledávky na účet jeho společnosti pro takto vyčíslené pohledávky. Malá organizace v roce 2007 takto zaměstnávala v průměru měsíčně s ohledem na sezónní vlivy 10 zaměstnanců. V roce 2008 přestala pravidelně předkládat „Přehled o vyměřovacích základech a pojistném malé organizace“ se svérázným odůvodněním, že je to zbytečné. Nereagovala ani na urgence OSSZ, aby svoji povinnost splnila. • Určete postup příslušné OSSZ.

18. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • V přehledu o příjmech a výdajích OSVČ vznikl přeplatek za rok 2007 na sociálním pojištění, OSVČ požádala o vrácení tohoto přeplatku. OSSZ však odmítla přeplatek vrátit s odůvodněním, že byl použit jako penále vzniklé před 3 lety. • Je postup OSSZ správný?

19. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Zaměstnanec je v souběžném pracovním poměru u téže organizace. Pojistné je odváděno z obou pracovních poměrů. Dne 25. 2. 2008 onemocněl, jak bude uplatňovat svůj nárok na nemocenskou, postačí mu pouze jeden tiskopis pro likvidaci dávky?

20. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Zaměstnanec v řádném pracovním poměru k organizaci v pracovní neschopnosti od 20. 10. 2007 do 30. 11. 2007 porušil léčebný režim tím, že se dne 20.11. 2007 v době kontroly nezdržoval doma, rovněž neměl povoleny vycházky. • Zahajte a ukončete správní řízení, zajistěte podklady. • Určete, zda se nemocenské dávky budou krátit nebo se odejmou, pokud je svobodný, ale žije ve společné domácnosti se svojí osamělou matkou, která pobírá řádná starobní důchod, a podílí se na úhradě společných nákladů domácnosti.

21. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Zaměstnanec malé organizace si způsobil dočasnou pracovní neschopnost od 12. 3. 2007 do 30.4. 2007 tím, že vyprovokoval v místním hostinci rvačku. • Určete, zda mu přísluší nemocenské dávky, zajistěte důkazy, zahajte a ukončete správní řízení v této věci. • Lze nemocenské dávky dodatečně přiznat, pokud má rodinu a dvě nezaopatřené děti?

22. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Se studentem VŠ uzavřela organizace o letních prázdninách pracovní poměr po celý červenec a srpen. Student onemocněl dne 25. 8. 2007. • Má nárok na nemocenské dávky? • Vztahuje se na něj ochranná lhůta?

23. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • OSVČ řádně podnikající od 1. 6. 2007 se dne 1. 8. 2007 přihlásila k nemocenskému pojištění a začala platit zálohy na důchodové pojištění a pojistné na nemocenské pojištění. Dne 25. 8. 2007 jí vznikla pracovní neschopnost. • Určete, zda má k tomuto datu nárok na nemocenské. • Určete, zda by nárok vzniknul, kdyby onemocněla až 25.11. 2007.

24. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Žena ukončila svá studia VŠ dne 30.9. 2007. Od 1.10.2007 začala podnikat jako OSVČ a dne 31.12. 2007 porodila dítě. • Určete, zda má nárok na peněžitou pomoc v mateřství. • Z jakého pojištění se bude poskytovat a kdo bude vyplácet?

25. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklad • Zaměstnankyně začala od 2. 11. 2007 ošetřovat svoji nemocnou matku, se kterou žije ve společné domácnosti. Lékařka vystavuje opakovaně tiskopis „Žádost o podporu při ošetřování člena rodiny“ tak, že ošetřování přeruší na víkend a znovu vystaví nový tiskopis. 1) Je takový postup lékařky správný? 2) Určete postup OSSZ, která na to přišla.

26. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklady • ………………..

27. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Opakování nemocenské pojištění • Denní vyměřovací základ • Plátce dávek • Podpůrčí doba • Ochranná lhůta • Promlčení dávek Jak se postupuje při poskytování nemocenské, koná-li zaměstnanec několik souběžných pracovních poměrů? Co se rozumí pojmem mateřské dovolené a jaká dávka se po její dobu poskytuje.

28. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Účast na pojistném, vyměřovací základ • Rozhodné období, z něhož se zjišťuje vyměřovací základ je u OSVČ kalendářní rok, u všech ostatních poplatník pojistného je jím kalendářní měsíc. • Přesně definovaný okruh pracovních příjmů, které jsou zohledňovány při výpočtu pojistného. Příklady a pojmy: Němec, který má trvalé bydliště v SRN, pracuje ve společnosti s ručením omezeným v pracovním poměru uzavřeném podle zákoníku práce. Zaměstnavatel uzavřel se zaměstnancem dohodu o pracovní činnosti od 1. 4. do 5. 4. na výpomoc v restauraci od 20.00 do 24. 00 hod. za odměnu 1000 Kč. Novou dohodu o pracovní činnosti se stejným zaměstnancem uzavřel na stejnou práci na dobu od 2. 5. do 7. 5 za odměnu 1200 Kč. Příležitostné zaměstnání Zaměstnání, jehož obsahem je pracovní činnost je tak malého rozsahu, že započitatelný příjem z něho nedosahuje ani 400 Kč za kalendářní měsíc

29. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz SAZBY POJISTNÉHO

30. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz Příklady, opakování: Započtení příjmu do vyměřovacího základu: • ubytování • ošatné • plnění poskytnutá k životnímu jubileu • vstupní prohlídky • služební vozidlo Klíčové pojmy: • malá organizace, organize, OSVČ • pojistné,plátce pojistného, poplatník pojistného, promlčení pojistného • penále, sankce Okresní správa sociálního zabezpečení rozhodla platebním výměrem o povinnosti zaměstnavatele zaplatit přirážku k pojistnému na sociální zabezpečení, protože jeho výrobní zařízení nevyhovuje zdravotnickým předpisům. Zaměstnavatel se domnívá, že mu přirážka byla stanovena neprávem. 1) Může se zaměstnavatel proti rozhodnutí Okresní správy sociálního zabezpečení bránit? 2) Který orgán bude rozhodovat o odvolání a bude jeho rozhodnutí konečné?

31. Děkuji za pozornost. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz