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AE au VIH ( sang et sexuel)

AE au VIH ( sang et sexuel) . Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard , GERES. DEFINITIONS. AES = contact percutané (piqure , coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique , contenant du sang ou potentiellement infecté .

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AE au VIH ( sang et sexuel)

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Presentation Transcript

  1. AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard , GERES

  2. DEFINITIONS • AES= contact percutané (piqure , coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique , contenant du sang ou potentiellement infecté . • Accident d’exposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté .

  3. Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques... Principaux agents en cause

  4. Contamination virale des liquides biologiques D’après le rapport Dormont 1996

  5. Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

  6. Risque de transmission Taux de transmission • Après piqûre VHB 30% • Après piqûre VHC 3% • Après piqûre VIH 0,3% • Après CCM VIH 0,03% Risque moyen Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + faible Geres 1997

  7. Quantification du risque de transmission VIH • Sexuel Rapport Risque / rapport anal réceptif 0.5 à 3 % vaginal réceptif 0.05 à 0.15 % insertif 0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

  8. Définitions (dans le cadre de la surveillance) • Séroconversion professionnelle documentée • AES • sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après l’AES) • séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES (ou apparition d’une PCR positive) • Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - pas d’autres facteurs de risque - notion d’exposition professionnelle

  9. Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/1999) ...Peu ou pas de données dans les PED

  10. Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

  11. ES92 Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES • 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé • 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : - 16 000 Hépatite C - 66 000 hépatite B - 200 à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

  12. Infections VIH professionnelles en France (31-12-2005) • 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida • 34 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)

  13. Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2005 L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

  14. Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2005) Prouvées Présumées Dentiste / assistant Chirurgien / aide op. Agent hospitalier Aide-soignant + 1 secouriste Personnel laboratoire Médecin (hors chir) Infirmier(e) La profession est inconnue pour 2 infections présumées

  15. 14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2005) • 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste • 13 Piqûres avec aiguille creuse • Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 • Hémoculture 2 • Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 • Ponction pleurale 1 • Gaz du sang 1 • 1 projection massive au visage (secouriste) • Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

  16. CasUSA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse TémoinsCohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins(Cardo D New Engl J 1997; 337)

  17. Etude cas-témoins(N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

  18. Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

  19. Pays (année) Circonstances de l’AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt Primo-inf Séro-conversion USA (2001) Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 J 45 Grande-Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90 Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

  20. Séroconversions VHC documentées (31-12-2005) • 55 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants • 41 avec patient - source VHC + • 13 avec patient de statut inconnu • 51 piqûres (dont 46 avec aiguilles creuses) • 3 coupures, 1 contact sur peau lésée • 46% évitables par P.U

  21. Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident(31/12/2005)

  22. Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/05) 1 4 3 3 6 38 InVS, 31/12/2004

  23. Séroconversions VHC Procédures en cause (31-12-2005) • Prélèvement IV 13 • Prélèvement IV pour hémoculture 3 • Pose – dépose de perfusion 7 • Dialyse 5 • Prélèvement artériel 2 • Prélèvement capillaire 2 • Ponction ascite 1 • Injection 8 • Nursing, rangement, nettoyage 11 • Déblocage automate (tube) 1 • Inconnu 2

  24. Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

  25. Surveillance nationale des AESFrance (RAISIN, données 2004) • Recensement des AES déclarés au médecin du travail • 13 041 AES / 371 établissements / 149 179 lits • Fonction des professionnels concernés • IDE 43% • Autres personnels de soins: 22% • Médecins (non chirurgiens): 14% • Chirurgiens, assistants 2% • Elèves, étudiants/externes: 15%

  26. Incidence des AES chez les IDE • Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an (Raisin 2004) • Une incidence des AES et des piqûres divisée par 4 entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES) • De 43 à 12 AES / 100 IDE / an • De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an

  27. Fréquence des AES ( études publiées) • Chirurgiens – Obstétriciens • France : 9,5 APC chir /an (Johanet) • USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick) • Fréquence des interventions avec au moins 1 APC= 1,7 à 6,9 % (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet) • Anesthésistes (Head-1990) • En milieu hospitalier : 1,3 / an • Infirmières de médecine et réanimation (GERES ) • 1990 : 0,32 piqûres / IDE / an • 2000 : 0,08 piqûres / IDE / an

  28. Impact des matériels de sécurité Enquête GERES FranceD. Abiteboul BEH 2002; 51 *: p < 0,01

  29. Taux de piqures / 105 matériels commandéspour les gestes IV : standard / sécuritéD. Abiteboul BEH 2002; 51

  30. Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien Prise charge après AES

  31. Premiers soins • EXPOSITION CUTANEE • Laver immédiatement à l’eau et au savon, puis rincer • Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES • Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème) • Polyvidone iodée en solution dermique • Alcool à 70°

  32. Premiers soins • EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES • au serum physiologique • ou à défaut à l’eau

  33. Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? • Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter • Délai le plus court possible si traitement nécessaire • Après 48 heures, c’est inutile • Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide »

  34. Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d’un médecin référent Prophylaxie éventuelle Dispositif post-AES(Circulaire du 9 avril 1998 actualisée par la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2/04/2003)

  35. Evaluation du risque si exposition sexuelle • Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif • Éjaculation ? • Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

  36. Evaluation du risque • L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection • La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

  37. Statut VIH du Patient source ? • Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde • Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH = homo/pays /toxico / …

  38. La prophylaxie post exposition : efficacité ? • Etudes animales : • analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases utilisés en PEP ralentissent évolution de l’infection VIH • le ténofovir donné dans les 24 heures suivant l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?) • Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)

  39. Les indications thérapeutiques • Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH • Pour les autres situations, le groupe d’expert a considéré que la balance risque iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement

  40. VIH : Prise en charge immédiate (sang) • Vis-à-vis du VIH  Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert Exposition Patient source + ? Aiguille IV ou IA Traitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 ’ Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, … Pas de TTT Pas de TTT

  41. Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni

  42. Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions et rapport Yeni

  43. 186 Prise en charge médicale des personnesinfectées par le VIH – Rapport 2006Accident exposant au VIH/Traitement post-exposition Situations à risque : 1) Notion de personne source à risque : - usager de drogue par voie intra-veineuse, - homme homosexuel et/ou bisexuel, - personne ayant eu des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %. 2) Situation à risque = prise de substances psychoactives, partenaires sexuels multiples. Recommandations du groupe d’experts, Yéni P et al. Flammarion 2006

  44. VIH : Prise en charge immédiate (autres cas) • Vis-à-vis du VIH • Le traitement n’est recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!! avis auprès d'un référent • Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

  45. Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE Etudes multicentriques prospectives descriptives réalisées de façon successive • 1998-2001 : CombivirR + ViraceptR • 2002 : CombivirR + KaletraR • 2003 : CombivirR + VireadR • 2004 : EpivirR + VireadR + ReyatazR/NorvirR • 2005 : CombivirR + TelzirR/NorvirR

  46. T R A I T E M E N T A R R E T D E

  47. T R A I T E M E N T POURSUIVI 28 J

  48. Composition du traitement • Trithérapie • Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) • Deux analogues nucléosidiques • Combivir ou Truvada • Une antiprotéase : lopinavir, saquinavir • Fosamprénavir ? • pas de nelfinavir

  49. Traitement et suivi • Kit initial : 3-4 jours • Trace écrite de la consultation + remise d’un document au patient • Ré-évaluation par médecin référent • Suivi de 3 mois (rapport YENI)

  50. VHB : Prise en charge immédiate • Vis-à-vis de l'hépatite B • si non vacciné : proposer injection vaccinale (si non répondeur : gammaglobulines antiHBs)

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