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Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé : Est-ce que ça existe ?

Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé : Est-ce que ça existe ?. C.LECHICHE MONTPELLIER. Généralités (1). Infections fongiques ≈ 17% des infections nosocomiales Incidence de prélèvement + à champignon dans les PAV = 3,5% à 4,5% (14% dans enquête EPIC 1998).

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Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé : Est-ce que ça existe ?

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  1. Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé : Est-ce que ça existe ? C.LECHICHE MONTPELLIER

  2. Généralités (1) • Infections fongiques ≈ 17% des infections nosocomiales • Incidence de prélèvement + à champignon dans les PAV = 3,5% à 4,5% (14% dans enquête EPIC 1998)

  3. Mécanismes de la pneumopathie à Candida (1) Atteinte de continuité : à partir d’une colonisation bucco pharyngée  broncho-pneumopathie de contiguïté avec comblement alvéolaire par le Candida

  4. Mécanismes de la pneumopathie à Candida (2) Atteinte hématogène  vascularite à Candida Azoulay, Réanimation, 2001

  5. Facteurs de risque de candidose disséminée en réanimationJ.L. Vincent et coll. EPIC study. Intensive Care Med 1998H.M. Blumberg et coll. NEMIS SICU Candida Study. CID 2001 FRD indépendants en analyse multi variée •  Colonisation à Candida •  Antibiothérapie à large spectre / (nutrition parentérale) •  Utilisation à long terme d’un KT veineux central / ventilation mécanique •  IRA / Hémodialyse •  Sévérité de la maladie sous-jacente / temps d’hospitalisation en SI • chirurgie abdominale

  6. Définition de la pneumopathie à Candida (1) • Prélèvements profonds au dessus du seuil de positivité ? (aspiration trachéale 106, LBA 104, brosse 103)  colonisation ?  FDR d’infection (IC > 0,5  ttt présomptif (ss 100%, sp 69%, VPP 66%, VPN 100%) Pittet, Ann Surg 1994 )  souvent mis en défaut : études / biopsie

  7. Définition de la pneumopathie à Candida (2) • Critères USA : présence d’au moins 1 HAA + et d’une preuve histologique ( ou choriorétinite)  rarement le cas en pratique • Aucun critère d’imagerie, ni clinique particulier

  8. Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997 • Etude autopsique. 25 patients, ventilés > 72 h • Post-mortem immédiat sous VM : aspi. trachéale, brosse, LBA, biopsie à l’aveugle, biopsie bilatérale guidée sous bronchoscopie • 25 aspi. trachéales, 47 brosses (24 gauches et 23 droites), 47 LBA (idem), 47 biopsies guidées (idem) et 328 biopsies pulmonaires à l’aveugle (pour chaque patient = 3 LSD, 3 LSG, 3 LID, 3 LIG, 2 LMD)

  9. 10 patients ont au moins une biopsie + à Candida (40%)  50% des biopsies de ces 10 patients ont une histologie compatible avec une pneumonie aspécifique ↓ BG- (40%) 2 patients seulement ont un diagnostic de pneumopathie à Candida ( 1 histo, 1 liq pleural + antemortem) (8%) Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997

  10. Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997 • Nb de prélévement + à Candida / autres germes = entre 9 et 14% (10% pour les biopsies) • L’utilisation des cultures quantitatives n’aide pas au diagnostic de pneumopathie vraie

  11. Candidose pulmonaire (CP) chez patients cancéreux : étude autopsiqueKontoyiannis et coll. CID 2002 • 36 patients ayant une pneumonie candidosique prouvée • CP = plurimicrobienne +++ • 3O/36 (83%) : ECBC ou LBA + dans les 4 semaines avant le DC (≠ 46 % sans CP. p = .08)

  12. EXPERIENCE CLINIQUE • Service de Réanimation Médicale • Recherche de colonisation bronchique et urinaire 1x/semaine, pendant 1 an. • 48 patients, 67% IRC, 10% patho cardiaque, 13% postop • 77% = 1 site, 17% = 2 sites, 6% > 2 sites, 1 candidémie • 78% C. albicans, 8% C. glabrata, 2% C. krusei • 48% des patients ont été traités dont 35% des patients ayant 1 seul site +, 100% des patients ayant ≥ 2 sites

  13. Conclusion • Oui, la pneumopathie à Candida chez le patient ventilé, non immunodéprimé existe • Il s’agit alors d’une localisation secondaire d’une candidémie, ou rarement de la constitution d’une pneumopathie vraie à partir d’une colonisation de l’arbre trachéobronchique • L’incidence de ces pneumopathies à Candida devrait augmenter (augmentation de l’incidence globale des candidémies nosocomiales = + 370 à 418 % dans les années 1980 aux USA NISS, Am J Med 1991)

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