P. Fiala 1. Lékařská fakulta University Karlovy Praha

1. ČESKÉ ZDRAVOTNICKÉ FÓRUM5. KONFERENCE - BRNO, 28.-29.5.2004REGULACE VE ZDRAVOTNICTVÍ A ROLE STÁTU P. Fiala 1. Lékařská fakulta University Karlovy Praha

2. ZDRAVOTNICTVÍ JAKO BIOKYBERNETICKÝ SYSTÉM HLAVNÍ TEZE: „STÁT A ZDRAVOTNICTVÍ = CNS A LIDSKÝ ORGANISMUS“

3. OBSAH I. BIOKYBERTNETIKA – TEORETICKÉ PODKLADY (4-9) II. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ – NUTNÁ KRITÉRIA (10-18) III. STÁT JAKO CNS - PRAKTICKÉ PŘÍKLADY (19-29) IV. ZÁVĚRY (30)

4. „Kdyby byl náš organismus řízen jako naše zdravotnictví, nepřežili bychom ani den.“ ale platí i obráceně: „Kdyby bylo naše zdravotnictví řízeno jako náš organismus, neměli bychom dnešní problémy.“ Námět: POSTAVIT NAŠE ZDRAVOTNICTVÍ NA PRINCIPECH ŽIVÉHO ORGANISMU

5. I. BIOKYBERNETIKA – TEORETICKÉ PODKLADY • Základní postuláty teorie systémů formuloval Norbert Wiener 1948: • Systém = množina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami, (organismus = otevřený systém) • Celek = víc než součet prvků • Život = neustálý tok látek a výměna energií (informací!) mezi organismem a prostředím, který minimalizuje míru entropie a chová se energeticky co nejúsporněji (šetří energie). • Neustálá výměna energií (informací) vede k rovnovážnému stavu (2. termodyn. věta).

6. INFORMACE JAKO ZÁKLADNÍ PROSTŘEDEK PRO ADAPTACI ORGANISMU NA VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ • Jednotka informace - 1 bit („binary digit“) • Organismus přijímá informace z vnějšího prostředí a AUTOREGULACÍ zvyšuje míru určitosti svého chování (boj proti entropii) - „zpětnovazební adaptační reakce“. • Informace, která přijde do organismu (až 10 na 20 bitů/s) vyvolá mohutnou kaskádu zpět-novazebních reakcí (reflexní, vegetativní, neu-rohumorální - od CNS až po poslední buňku). • CNS - jako centrální procesor zpracuje inf. a zařídí odpověď efektorem (+ biofeedback)

7. Systém - je dán pevnou strukturou a funkcí (hardware a software), které určují jeho chování (vnitřní paměť počítače). Organismus - je složitý systém s mnoha subsystémy a funkcemi (orgány, buňky, molekuly, atomy) a je celý propojen autoregulačním systémem zpětné vazby - VSTUP, VÝSTUP, ODPOVĚĎ A - KONTROLA! Informace se šíří ascendentními drahami do CNS - CNS určí adekvátní odpověď - ta jde descendentním systémem do periférie - pak zpět do CNS a tam je kontrola (biofeedback). ZPĚTNÁ VAZBA = základní regulační proces (pozitivní, negativní), např. glykémie, teplota. Reakce organismu - vždy směřuje K NORMĚ, tj. inhibuje patologii a vede ke zdravému chování.

8. Systémově-bikybernetická analýza Zkoumá systém (např. zdravotnictví, národní hospodářství, globální ekonomiku atd.) a jeho subsystémy z hlediska: 1. MORFOLOGIE (anatomie, struktura systému - hardware) 2. FYZIOLOGIE (fungování systému - identifikace cest, dějů a procesů) a biochemie procesů. 3. PATOFYZILOGIE - zkoumání chorobných dějů. 4. KLINIKY - fce subsystémů (GIT, KP, hybný). 5. TERAPIE (a prevence zdraví) - nastolení procesů udržujících organismus v plném zdraví

9. DÍLČÍ ZÁVĚRY: 1. Naše zdravotnictví netvoří systém z hlediska biokybernetických požadavků na systémy. 2. Chybí mu zejména model příjmu, přenosu a zpracování informací a zpětnovazební regulace 3. Zdravotnictví jako systém potřebuje reformu. 4. Reforma by jej měla přiblížit chování systémů, které své jednání směřují k normě (tj. zdraví). 5. Stát by pak měl hrát roli CNS - tj. řídit, usměrňovat, kontrolovat a nechat systému značnou AUTONOMII s AUTOREGULACÍ.

10. II. KRITÉRIA REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ: Jaká kritéria by měla reforma splňovat: 1. SYSTÉMOVÁ KRITÉRIA 2. EKNOMICKÁ KRITÉRIA 3. SOCIÁLNÍ KRITÉRIA 4. PŘÍNOS PRO PACIENTY 5. PŘÍNOS PRO ZDRAVOTNÍKY 6. POLITICKÁ KRITÉRIA 7. OSTATNÍ KRITÉRIA

11. SYTÉMOVÁ KRITÉRIA • Buduje reforma ze zdravotnictví ucelený systém se zpětnými vazbami a dostatečnou mírou autoregulace (biofeedback)? • Je zajištěna funkčnost a kooperace jeho složek • Je zajištěna reakce na informace a jejich dopad na entropii systému (úspory energie)? • Je systém otevřený, jak interaguje s jinými systémy NH (např. sociálním,finančním)? • Jak reaguje na změny uvnitř sebe sama? • Jak reaguje na vnější změny (např. EU)? • Respektuje zdrav. teorii spojených nádob (či 1 měšce) - nemocnice, ambulance, doprava atd.?

12. EKONOMICKÁ KRITÉRIA • Co znamená zdravotnictví pro ekonomiku systému NH - makroekonomicky (SR, kraje aj.) • Mikroekonomické dopady - pro jednotlivé segmenty péče (subsystémy), pojišťovny aj. • Bude systém ekonomicky vyvážený - budou se vstupy rovnat výstupům ve všech segmentech? • Budou pod kontrolou náklady, jak bude systém bránit plýtvání (boj s entropií)? • Bude zdravotnictví stabilní (zdravý) sytém a v jakém časovém horizontu?

13. SOCIÁLNÍ KRITÉRIA • Je systém sociálně průchodný a přijatelný? • Nepovede k sociálnímu neklidu? • Nepovede k obavám veřejnosti ze snížení dostupnosti péče? • Nestane se pro některé skupiny péče reálně nedostupná? Nebudou někteří pacienti z péče vyloučeni (např. bezdomovci atd.)? • Jaké budou dopady na sociální soudržnost či vyloučenost (inkluze - exkluze)?

14. PŘÍNOS PRO PACIENTY • Je systém „přátelský“ k pacientům? • Bude péče lépe či hůře dostupná? • Co pro ně znamená „medicínsky“ - zlepšení či zhoršení dosavadního standardu péče? • Finanční dopady pro pacienty a jejich jednotlivé skupiny (děti, důchodci, „chronici“). • Přijatelná míra (vyváženost) „solidarity“ a „spoluúčasti“ - viz. evropské systémy • Jak ovlivní jejich spotřební koš a chování? Nebude znamenat zhoršení kvality života?

15. PŘÍNOS PRO ZDRAVOTNÍKY • Co přinese pracovníkům ve zdravotnictví - lékařům, sestrám, ostatnímu personálu? • Je pro ně „přátelská“, přijatelná, únosná? • Přinese zlepšení (zhoršení) jejich situace? • Nebudou se snažit opustit systém - do jiného odvětví (např. sestry) či do jiné země (např. lékaři)? • Jak by se zdravotnictví jako systém v tom případě zachovalo a zajistilo svou stabilitu?

16. POLITICKÁ KRITÉRIA • Jsou veřejnosti a politickým uskupením jasně vysvětleny příčiny současného stavu a důvod změn (představa jasné cesty z krize)? • Je srozumitelně představen nový, fční model? • Jak je zajištěno jeho přijetí co nejširším konsensem - možní spojenci? • Partneři a soupeři. Koaliční a opoziční strany. Široká veřejnost. Mimoparlamentní uskupení. • Odbory a odboráři. Svazy pacientů. Lékařské komory. Ostatní „hráči“ ve zdr. (pojišťovny aj). • Odpor lobbyistických skupin - jak jej vyřešit?

17. OSTATNÍ KRITÉRIA • Jak oslovit média a zajistit jejich příznivé přijetí (mediální kritéria)? • Jak zajistit příznivé přijetí širokou veřejností? • Public relations (jak systém nejlépe „prodat“?) • Jaké jsou klíčové skupiny („opinion makers, opinion leaders“) pro ovlivnění veřejného mínění ve prospěch reformy? • Kdo bude už předem proti, jak minimalizovat dopady kritiky? • Atd.

18. 3. STÁT JAKO CNS • STÁT – jako CNS stanoví pravidla (principy) daná konkrétním prostředím, např. Střední Evropa x Malawi (Ústava, Listina práv a svobod, pravidla EU) • PRINCIPY – solidarita, dostupnost, equita, subsidiarita, ek. únosnost… • ZDRAVOTNICTVÍ = 1 systém spojených nádob, který tvoří všechny jeho složky a tvoří je řada subsystémů – např. nemocnice, ambulance, doprava, léky, ale také pacienti, zdravotníci, dodavatelé atd. z různých hledisek

19. SUBSYSTÉM NEMOCNIC JAKO PŘÍKLAD: • Financování nemocnic • Nákladové analýzy, nákladové skupiny, řízení nákladů • Zásady tvorby sítě • Pyramida lůžkové péče • Pozn.: Podobně v ostatních subsystémech jako např. léková politika, ambulance … atd.

20. SOUČASNÉ TENDENCE VE FINANCOVÁNÍ NEMOCNIC VE SVĚTĚ – NEJEDNOZNAČNÉ, RŮZNÉ: 1. Financování podle výkonů (DRG aj.) – jen někde 2. Financování „per diem“ (lůžkodny) - časté 3. Rozpočtové financování - na rok ap. - časté 4. Smíšené - část výkony, část rozpočet či paušál 5. Varianty: „akutní“= výkony, „chronické“ - per diem, ambulance -výkony, aj. kombinace VÝHLED: Nelze dnes jasně určit, který systém převládne - každý má své výhody a nevýhody. Nelze však tvrdit ani to, že DRG je lepší a výhodnější (či „modernější“), než jiné systémy.

21. JAK DÁL VE FINANCOVÁNÍ NEMOCNIC V ČR? (1/2) 1. Získat relevantní informace o systému - ekonomické a zdravotnické (ceny, výkony, diagnózy, četnosti atd.) - dnes zcela chybějí. 2. Vytvořit spolehlivou časovou řadu - průměrné konsensuální náklady, např. „per diem“ (lůžkoden), viz. finanční analýzy nemocnic. 3. Ekonomizovat současný systém financování nemocnic - v provozu i v investicích. 4. Vybudovat financovatelnou pyramidu nemocniční péče - princip subsidiarity.

22. JAK DÁL VE FINANCOVÁNÍ NEMOCNIC V ČR? (2/2) 6. Řídit náklady v nemocnicích na podkladě nákladových analýz. 7. Zlepšit poměr fixních a variabilních nákladů - např. 80% variabilních a max. 20% fixních. 8. Počítat s rychlejší dynamikou růstu zejména mzdových nákladů.

23. 1. Osobní náklady - zdrav. 2. Léky a krev 3. Zdravotnický materiál 4. Laboratoř, diagnostika ap 5. Energie (plyn, elektřina aj.) 6. Vodné - stočné 7. Strava - denní dávka 8. Praní prádla 9. Úklid 10. Odpady vč. biologického 11. Služby pošty a spojů 12. Prádlo, uniformy, OOP ap. 13. Administrativa a řízení, provoz, režie kanceláře atp. 14. Školení a vzdělávání pers., literatura, tisk apod. 15. PHM a cestovné 16. Opravy, údržba apod. 17. Pojistky, daně, splátky aj. 18. DHIM do 40 tis. Kč (přístr., vybavení, pomůcky aj.) 19. HIM, investice nad 40 tis. Kč, odpisy 20. Ostatní NÁKLADOVÉ SKUPINY V NEMOCNICÍCH - ANALYTIKA

24. PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (1/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“ VÝCHODISKA: 1. Jde o náklady na lůžko „standardního typu“ - bývalé okresní, městské nemocnice apod., velikosti 300 - 400 lůžek, obložnost kolem 75%. 2. Jsou sledována typická oddělení neoperační (interna, neurologie), operační (chirurgie, gynekologie) a rehabilitační (následná). Je abstrahováno od ARO, JIP. 3. Údaje jsou extrapolované na cenovou hladinu r. 2004, vycházejí z finanční reality r. 2002 a 2003. 4. Lůžkové oddělení je koncipováno nákladově vyrovnané. 5. Je abstrahováno od ambulancí (kt. bývají ziskové). 6. Žádné dodatečné ZUM ani ZULP.

25. PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (2/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“

26. PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (3/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“

27. POZNÁMKY K SÍTI NEMOCNIC V ČR • EU - průměr 7,3 lůžka/1000 obyv. v nemocnicích, v ČR už jen 6,3 (Cour des Comptes, Paris,2002) • Přesto přetrvává klišé, že ČR má v nemocnicích příliš mnoho lůžek a jejich snížením se uspoří • V minulých 10 letech v ČR klesl počet lůžek v nemocnicích o 25%, ale náklady stouply 6x ! • Systém NHS (GB - 4,5 lůžka): obecně se soudí, že zašel příliš daleko - neúnosné čekací doby • Francie - vedra 2003 - nových až 20 tis. lůžek • V ČR je třeba vybudovat racionální síť nemocnic na bázi „pyramidy lůžkové péče“

28. ZÁSADY TVORBY SÍTĚ NEMOCNIC V ČR (1/2) PRINCIP „SUBSIDIARITY“: Péče začíná co nejblíže pacientovi na té úrovni, kt. je třeba vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu: ZÁKLADNA PYRAMIDY: • Terénní domácí péče - komplexní (tj. zdravotní, sociální, rehabilitační, příp. i hospicová) • Lůžka v sociálních zařízeních (nepřesně „sociálně-zdravotní“ lůžka či nověji „integrovaná lůžka“) • Neshody ve financování mezi resorty soc. a zdrav. vyřešili v Německu a Rakousku tzv.„OŠETŘOVATELSKÝM POJIŠTĚNÍM“

29. ZÁSADY TVORBY SÍTĚ NEMOCNIC V ČR (2/2) PYRAMIDA LŮŽKOVÉ PÉČE V NEMOCNICÍCH: 1. Max. 35 - 45 tisíc lůžek v nemocnicích typu bývalých okresních, městských apod. Náklady viz. minulé tabulky. 2. Max. 10 - 15 tisíc lůžek „krajských“ - kompletní a specializovaná péče, včetně „urgentní medicíny“. 3. Max. 7 - 8 tis. lůžek v tzv. „Universitních nemocnicích“. Musí stačit 4 - 5 pro celou ČR. Výuka, věda, výzkum - superspecializovaná pracoviště. Je třeba nový zákon. 4. Pyramida“ bude funkční jen tehdy, pokud bude fungovat její základna- rehabilitace, doléčování, ošetřování, terénní péče a bude tedy „KAM“ odsouvat pacienty z tzv. „akutních“ nemocničních lůžek („integrovaná komunitní péče“).

30. IV. ZÁVĚRY • Naše zdravotnictví netvoří systém z hlediska biokybernetiky a jejích zákonitostí. • CNS v lidském organismu zajišťuje jeho optimální chování směrem k normě – tj. ke zdraví (včetně všech jeho subsystémů). • CNS nechává svým subsystémům při dodržování stanovených pravidel (anatomie, fyziologie, … „hardware, software“) značnou míru autonomie, zajištěnou zpětnými vazbami a autoregulací (biofeedback). • Za optimálních podmínek by se stát měl chovat jako CNS a zdravotnictví tvořit systém podobný zdravému organismu.

31. Děkuji Vám za pozornost.

32. petrfiala@hotmail.com