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Urgencias Psiquiátricas

Urgencias Psiquiátricas. Dr Enrique Ortiz Frágola. Temas a desarrollar. Principios generales Paciente suicida. Paciente delirante y / o alucinado. Paciente violento o con excitación psicomotriz. Paciente confuso. Definición de Urgencia psiquiátrica.

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Urgencias Psiquiátricas

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Presentation Transcript

  1. Urgencias Psiquiátricas Dr Enrique Ortiz Frágola

  2. Temas a desarrollar • Principios generales • Paciente suicida. • Paciente delirante y / o alucinado. • Paciente violento o con excitación psicomotriz. • Paciente confuso

  3. Definición de Urgencia psiquiátrica • “Trastorno de la conducta;afecto o del pensamiento, que requiere tratamiento inmediato, para evitar daño del paciente a si mismo, a otros o para evitar un desenlace catastrófico o fatal.” • Implica sufrimiento psíquico y riesgo. • Inicio agudo de una enfermedad nueva o agudización de una pre-existente

  4. URGENCIA PSIQUIATRICA:DefiniciónConductaspsicopatológicas de aparición súbita e inesperada, que requieren una  intervención terapéutica inmediata”. Pérdida aguda y grave del equilibrio psíquico que resulta del derrumbe de las defensas (bio-psico-sociales) y que se manifiesta a través de conductas patológicas discordantes ,de desadaptación y riesgo.

  5. Clasificación fenomenológica descriptiva (sindromática) a- Episodio de angustia (ataque de pánico). b- Episodio de excitación psicomotriz. c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido). d- Episodio delirante y/o alucinatorio. e- Episodio de inhibición psicomotriz. f- Episodio confusional. g-Intento de suicidio.

  6. Psicopatogenia de la Urgenciapsiquiatrica Factor precipitante Amenaza al equilibrio Adaptación Fracaso Pérdida de Homeostasis Desajuste-Desorganización

  7. Psicopatogenia de la UrgenciaPsiquiátrica: Primeraetapa Tratamiento PRECOZ !!!!!!!

  8. Psicopatogenia de la UrgenciaPsiquiátrica: Segundaetapa

  9. Factores a considerar en lasUrgencias psiquiátricasPac SuicidaPac ViolentoPac ConfusoPac Psicótico Evaluación Naturaleza de los Diagnóstico síntomas Comorbilidad Decisión terapéutica Formación Entrenamiento Contratransferencia Fatiga Reacción de la flia del paciente Recursos institucionales No siempre resulta sencillo elegir en cada paciente cuál es la alternativa más conveniente

  10. LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMO • Incertidumbre • Confusión • Miedo • Angustia

  11. La atención de una urgencia (psiquiátrica) puede se motivo de ansiedad para el médico que la asiste. Algunas causas de ansiedad. • Conducta paciente: colaboración limitada; violencia; suicida; alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva; antipática; demandante; querellante; manipuladora; etc. • Conducta de la familia del paciente o de sus acompañantes: idem • Recursos Personales: fatiga, formación, entrenamiento, habituación, personalidad; disposición negativa, contratransferencia intensa no identificada. • Funcionamiento Servicios: medios escasos, presión asistencial, acumulación pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo • Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, críticas, responsabilidad profesional.

  12. Urgencias Psiquiátricas Recursos necesarios para su atención • Equipo asistencial (médico; paramédico; administrativo y seguridad) formado y entrenado; con conocimientos y habilidades; apto; con adecuada disposición. • Equipamiento diagnóstico y terapéutico. • Ámbito físico adecuado.

  13. Urgencias Psiquiátricas Aspectos epidemiológicos. • 1-20 % de las urgencias médicas. • No toda “urgencia” es una verdadera urgencia. • Prevalencia: Psicosis delirantes 25 % Trast. Afectivos 15 % Sustancias 17 % Neurosis 12 % Demencias 6 %

  14. OBJETIVO DE LA ATENCIÓN • Evitar el riesgo vital • Reparar el daño producido • Aliviar el sufrimiento • Prevenir la repetición del episodio • Orientar a la familia y/o al paciente

  15. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: 1º Paso: Triage Busca detectar: Riesgo de muerte. Riesgo de violencia. Seguridad Conductas de agitación; ideas o gestos de violencia hacia terceros o autodirigidas; trastornos somáticos graves.

  16. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: 2º Paso Evaluación: • Objetivos: 1Determinar la naturaleza del problema psiquiátrico actual. 2 Determinar presencia o ausencia de patología somática. 3 Determinar recursos disponibles 4 La evaluación se adapta a la situación.

  17. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia : 2º Paso Evaluación: Metodología: • Observación • Interrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías. (telefónica !!!!) • Examen de las funciones mentales. • Examen clínico somático y neurológico. • Exámenes complementarios.

  18. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 2º Paso Evaluación: Interrogatorio • Directo, cálido, firme, dedicado. • Presentación. • Técnica: libre-semidirigido-dirigido. • Situaciones especiales: agitado,violento,confuso, delirante. • Qué tiene? Desde cuándo? Cómo evoluciona? Lo tuvo alguna vez? Que lo precipitó? Que hizo para controlarlo?

  19. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia3º Paso Diagnóstico: • Clínica-propedéutica de la urgencia: significación de los datos semiológicos. • Sintomático-sindromático. • Terapéutico. • Urgencia. • Etiopatogénico.

  20. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica: • No procede tratamiento • Tratamiento ambulatorio • Hospitalización (voluntaria vs involuntaria)

  21. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica: • Plan disposicional inmediato: Dónde? Quién ? • Factibilidad • Paciente. • Familia. • Alianza terapéutica. • Expectativas. • Formulación. • Evaluación y búsqueda de consenso.

  22. Urgencias PsiquiátricasSistemática de la asistencia 5º Paso Implementación Terapéutica • Evitar dilaciones. • Supervisar personalmente su adecuada implementación. • Evaluar los resultados. • Reformular.

  23. Urgencias PsiquiátricasSistemática de la asistencia 6º Paso: Plan Disposicional a mediano plazo • Donde se remite al paciente tras la resolución de la urgencia?. • Quién se hará cargo del control y seguimiento?

  24. Urgencias Psiquiátricas: Recursos Terapéuticos • Psicológicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud psicoterápica (seguridad, empatía, privacidad, calma, disposición, interés, optimismo, calidez; respeto) vs actitud iatrogénica (inseguridad, temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo, inseguridad, frialdad, pesimismo, desinterés, mala disposición) • Farmacológicos. • Físicos. • Ambientales

  25. Contención psiquiátrica de urgencia: fases • Contención ambiental • Contención emocional • Contención farmacológica • Contención física

  26. Algunas razones para indicar internación en una urgencia psiquiátrica • Protección y cuidado. • Necesidad de un control permanente. • Evaluación diagnóstica en paciente inestable. • Falta de recursos ambientales. • Implementación de prácticas terapéuticas complejas. • Comorbilidad somática significativa.

  27. ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS REQUIERENHOSPITALIZACION INVOLUNTARIA Paciente que no puede ser convencido y es: • Paciente peligroso para sí mismo (suicida). • Paciente peligroso para con otros (violento). • Paciente que no es capaz de cuidar de sí mismo (demente-confuso-depresivo-angustiado-maníaco).

  28. Urgencias Psiquiátricas:El Paciente Suicida

  29. Epidemiología del Suicidio • 1- 2 % del total de causas de muertes. • WHO : 1: 6000 / Año / Mundial • Relación M / F : 3 / 1 S. Consumado • Relación M / F : 1 / 3 Intento de S • Edad: M + > 45 - Viejos • F - > 55 + Jóvenes (15-24) • 5 % Ingresos UTI Sobredosis • Subdiagnóstico • 1 / 10 Intentos es Exitoso • 95 % de los suicidas tienen un T mental.

  30. Terminología • Intento de suicidio. • Suicidio consumado. • Conducta suicida. • Conducta para-suicida.

  31. Tipos de Conductas suicidas • Conducta suicida:Presencia de un patrón de comportamiento que busca provocar la muerte y aunque lo logren o no indican la presencia de pensamientos autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de medicación, manejo temerario, beber en exceso. La muerte puede ocurrir cuando la situación se les va de las manos o surge algún imprevisto. • Intento de suicidio: Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte pero que no lo logra. Resulta muy difícil conocer las razones de su realización. La única forma de saberlo es hablando con el paciente.

  32. Tipos de conductas suicidas • Conducta Parasuicida:No toda conducta autodestructiva es conducta suicida. Se encluyen aquí aquellas conductas autolesionantes pero que no buscan provocar la muerte. Ej : cortarse. Algunos individuos lo hacen como forma de tranquilización. Estas personas estan en serio riesgo de suicidio. • Sucidio consumado: Significa muerte autoprovocada.

  33. El Proceso Suicida • Definición. • Gralmente Progresivo. • Tendencia a la Repetición. • Factores de Riesgo / Protección : Varían el el Tiempo. • Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia • Crisis Suicida: Breve-Impulso. • Método: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Daño: Indicadores de la Intensidad del Deseo

  34. Factores de Riesgo de Suicidio • Personales • Sociodemográficos • Clínicos

  35. Factores de Riesgo de SuicidioPersonales • Intento Previos • Depresión: Mayor-Bipolar-Distimia-Adaptativo-Duelo. • Alcoholismo-Adicciones. • T. De la Personalidad • Psicosis. • T.Mental Orgánico. • Post-Parto.

  36. Factores de Riesgo de SuicidioPersonales • Pérdidas recientes. • Fechas significativas • Inestabilidad Familiar. • Aislamiento social. • Impulsividad-Violencia. • Antecedentes Fliares de Suicidio.

  37. Factores de Riesgo de Suicidio Sociodemográficos • Sexo: Masculino • Edad: Jóvenes-viejos • Clase Social: Baja • Educación: Baja • E. Civil: Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado • Est. Laboral: Desempleo-Jubilado. • Estación: Primavera-Otoño. • Apoyo Social: Escaso • Ant. Familiares: Suicidio-Depresión-Alcoholismo- Psicosis

  38. Factores de Riesgo de Suicidio Clínicos • Enf. Crónica. • Enf. Debilitante / Desfigurante. • Enf. con mal pronóstico de vida. • Enf. Terminal. • Enf. con Dolor. • Crisis relación médico-paciente. • Comorbilidad Psiquiátrica. • Falta de recursos de atención médica.

  39. Significado del suicidio • Freud: “Hostilidad contra el objeto perdido e introyectado”. • Schneideman: Multiplles significados: .para pasar a una vida mejor; .para preservar el honor; .como una liberación del sufrimiento; . siguiendo una idea delirante; . para dañar a otros; . para salvar a otros (altruista)

  40. Presentación Clínica del Paciente Suicida: El problema de la detección • Pac. que sobrevivió a un intento. • Pac. que concurre por sus Ideas de S. • Pac. en quien se descubren Ideas de S. • Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se sospechan Ideas de S.

  41. Semiología • La mejor forma de detectar si un paciente esta considerando el suicidio es preguntar en forma concreta. • Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio. Por el contrario la disposición a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un profesional sobre sus sentimientos.

  42. El médico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio. A continuación se muestran algunas preguntas que se pueden realizar a una persona en riesgo: • Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ? • Piensa Ud en su propia muerte? • Ha pensado Ud que sería preferible estar muerto? • Ha pensado en hacerse daño a Ud mismo? • Ha pensado en provocar su propia muerte? • Ha pensado Ud en el suicidio ? • Ha pensado como lo haría? • Ha pensado cuando lo haría? • Tiene Ud los recursos para hacerlo?

  43. Signos de alarma suicida • Reiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres queridos estarían mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los demás; desear no haber nacido; etc. • Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo. • Cambios de humor significativos.

  44. Signos de alarma suicida • Preocupación por morir, la muerte o la violencia. • Cambios en la rutina y conductas habituales, incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación. • Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más simpático después de haber sido muy tímido y solitario. • Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas. • Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas. • Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca más.

  45. Riesgo de suicidio y Trastornos Psiquiátricos • La presencia de un trastorno psiquiátrico es el factor de riesgo más significativo. • El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico psiquiátrico. • Casi todos los t psiquiátricos, salvo el RM, se asocian con un aumento del R de Suicidio. • Considerar: 1. Diagnóstico psiquiátrico. 2. Momento evolutivo.

  46. Trastornos Depresivos y Suicidio • Es el diagnóstico + frecuente en suicidas. • En Bipo es más frecuente en Epi Depresivos; los Epi Mixtos tambien se asocian con + riesgo. • Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M. • Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint psicoticos, melancólicos) que en Trastorno Bipo I o II. • Comorbilidad aumenta el riesgo: adiccionesç; enfermedad somática grave; t de la personalidad (borderline); psicosis.

  47. Esquizofrenia y suicidio • Lifetime Risk: 10-15 % ------ Est recientes: 4%. • Momento evolutivo: etapa temprana; postinternación inmediata; después de una recaída; depresión pos-psicótica; curso crónico. • Mayor riesgo: múltiples internaciones; intentos previos; sexo masc; jóvenes; aislamiento social. • Los intentos son gralmente graves y con alto grado de intención suicida. • Habitualmente hay síntomas psicóticos en el momento del intento. • Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.

  48. Esquizofrenia y suicidio. (cont) • Mayor R en funcionamiento premórbido e intelectual elevado; pac c/insight de sus limitaciones o de su enfermedad; sentimientos de desesperanza. • 50 % de pacientes E hospitalizados han tnido ideción suicida en algún momento; 30 % han tenido intentos previos. • En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S es mayor.

  49. Objetivos de la Intervención de Urgencia en el Paciente Suicida • Estabilizar Condición Clínica.(Homeostasis) • Identificar Riesgo Suicida. • Prevenir Nuevo Intento. • Tratamiento y Remoción de Factores de Riesgo. • Encauzar Tratamiento Psiquiátrico Especializado.

  50. Paciente Suicida:Estabilizar Condición Clínica • Mantener Homeostasis: Somática. Psíquica:Ansiedad-Agitación- Excitación-Temor-Perplejidad- Dolor. Prevenir Nuevo Intento

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