1. Le pied plat acquis de l’adulte La dysfonction du tendon tibial postérieur André Perreault m.d. Chirurgien orthopédiste

2. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) Tendon tibial postérieur (= jambier post.) Tendon long péronéen Tendon d’Achilles

3. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postérieur (= jambier post.) tendon long péronéen tendon d’Achilles

4. L’arche: os et articulations • L’arche longitudinal médian: Calcaneum Talus (=astragale) Naviculaire (=scaphoïde) 1e 2e 3e cunéiforme 1e 2e 3e métatarse Porte d’arche romaine

5. L’Arche plantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique)

6. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postérieur (= jambier post.) tendon long péronéen tendon d’Achilles Le fascia plantaire

7. Fascia plantaire

9. Fascia plantaire • Est le stabilisateur “statique” le plus important de l’arche ( études cadavériques)

10. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postérieur (= jambier post.) tendon long péronéen tendon d’Achilles Le “Spring “ ligament ( calcaneo-naviculaire)

12. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) • Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postérieur (= jambier post.) tendon long péronéen tendon d’Achilles Le long ligament plantaire

15. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postérieur (= jambier post.) tendon long péronéen tendon d’Achilles

16. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) tendon long péronéen tendon d’Achilles Tendon Tibial postérieur= jambier post.

17. Origine: * Tibia et péroné Insertion: Naviculaire Cunéïformes 2-4 Métatarse Tibial postérieur: le plus important dans le maintient de l’arche

20. Tibial Postérieur • Est le principal stabilisateur dynamique de l’arche plantaire. • Excursion  2 cm • Puissant inverseur de l’arrière-pied • Zone de faiblesse: a quelques cm. de son insertion : mauvaise vascularisation

21. Tibial PostérieurDysfonction: Physiopathologie • Stress chronique sur TTP * pied de base plat souple * Tendon d’Achilles “court”effet Significatif sur l’affaissement de l’arche TTP devient non fonctionnel: ne supporte plus l’arche

22. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) Tibial postérieur (= jambier post.) Triceps sural (tendon d’Achilles) Long péronéen

25. L’Archeplantaire • Structures ostéo-ligamentaires (statique) Le fascia plantaire Le Complexe du “Spring” ligament ( calcaneo-naviculaire) Le long ligament plantaire • Support musculaire ( dynamique) Tibial postérieur (= jambier post.) Long péronéen Triceps sural (tendon d’Achilles

27. Triceps sural ( tendon d’Achilles) • Planti-flexion du pied. Dans le “toe-off” avec TP et FHL : Inverseur( lorsque le talon va en varus) • Peut devenir une force déformante : • Si le talon est en valgus: il devient: Éverseurdu pied

28. Dans la marche avec un TTP normal • Le “hell rise” est initié par le TTP • Pour arriver au “toe-off”, il faut donc “vérouiller” l’arrière-pied et la mid-tarsienne * une bonne inversion (TTP) * un arche rigide … sinon Le Triceps sural n’agira que sur la mid-tarsienne ( non sur l’appui les têtes métatarsienne) causant: une augmentation du collapsus mid-tarsien et l’abduction de l’avant-pied

29. Dysfonction du tendon tibial postérieur

30. Stades de dysfonction du Tibial Posterieur • Stade I : Tendinose progressive du TTP (  Tendinite (inflammation sans déformation) • Stade II : Déformation flexible • Stade III: Déformation rigide • Stade IV: Valgus tibio-astragalien (modification de Myerson 1996) ( Johnson & Strom 1989)

31. Stade I (dans la forme usuelle) • Début progressif • Très souvent: femmes d’âge moyen (45-65) • Souvent embonpoint • Souvent unilatéral (au début) • Assez souvent: Facteur précipitant: trauma mineur ou une marche prolongée sur un terrain inégal • Souvent avec un léger pied plat souple de base • Souvent avec un tendon d’Achilles court • À l’occasion genou valgum

32. Stade Isymptômes • Durée des symptômes avant le Dx:Plusieurs mois (années) ( Classiquement: un long délai avant le diagnostic) • Douleur et œdème : dans la région interne de l’arche • Pied plus faible moins “compétent” • Moins d’endurance à la marche et station debout (  sports)

33. Stade ISignes physiques • À ce stade: aucune déformation clinique • La palpation du TTP est sensible surtout le dernier 10 cm. • La résistance à l’inversion du pied est sensible ( le tendon est facilement palpable) • La tuméfactionpeut être assez évidente, en cas de ténosynovite du TTP • Appui monopodal: possible

34. Autres causes de pied plat acquis Arthrite: * Rhumatoïde * Spondylarthropathies séronégative Arthrose: * Talo-naviculaire, tarso-métatarsienne Traumatique : * Rupture ou lacération : TTP, Spring lig., (fascia plantaire) * Fractures : # calcanéum, # talo-naviculaire, # Lisfranc À l’occasion après injection de Cortisone Neuropathie: * Diabète ( arthropathie de Charcot) * Mauvaise balance neuro-musculaire

35. Traitement – stade I Si tendinite > tendinose : Botte de marche pour 4 à 6 semaines ( + anti-inflammatoires) puis: orthèse plantaire avec support d’arche semi-rigide ou rigide + biseau médian Dans certains cas de tenosynovite réfractaires( >3 à 6 mois) Chirurgie: ténosynovectomie –débridement (à l’occasion “augmentation du TP par transfert tendineux FDL ou FHL

37. Stade II- la clinique • Arrière-pied: Valgus • Avant-pied : en Abduction • Collapsus tarsien • Souple ( passivement corrigeable) • Douleur: * interne : distal TTP; lig. Spring * plantaire ( au site du collapsus) * latérale : compression péronéo-calcanéenne (sinus du tarse)

38. Compression latérale:péronéo-calcanéenne

39. Stade II- la clinique • Arrière-pied: Valgus

40. Stade II –la clinique Abduction de l’avant-pied

41. Le signe caractéristique

42. Stade II –la clinique • Collapsus tarsien: * Talo-naviculaire * Naviculo-cuneiforme * Lisfranc (cunéo-méta.)

43. Angle de Maery1. Normal

44. Angle de Maery2. Angle cassée

45. Le Collapsus plantaire ( apex variable: * Talo-naviculaire

46. Le Collapsus plantaire ( apex variable:* Talo-naviculaire * Naviculo-cuneiforme

47. Le Collapsus plantaire ( apex variable:* Talo-naviculaire* Naviculo-cuneiforme * Tarso-métatarsien

49. Stade II: déformation souple • En corrigeant manuellement le valgus de l’arrière-pied = stade II, On doit pouvoir corriger la supination de l’avant-pied. Si on ne peut la corriger, sans trop forcer ( > 10° = Stade II-b

50. Stade II: • Perte de l’appui monopodal (Johnson, K.) Impossible à faire si Dysfonction du TTP