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Antiagregantes Plaquetários e Prevenção Secundária

Antiagregantes Plaquetários e Prevenção Secundária. Rosane Brondani Maio 2006. Aterosclerose. É uma doença inflamatória crônica das artérias em resposta à injúrias de repetição. Estágio mais precoce é a ativação e disfunção endotelial. Fatores de risco e aterogênese. Hipercolesterolemia

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Antiagregantes Plaquetários e Prevenção Secundária

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  1. Antiagregantes Plaquetários e Prevenção Secundária Rosane Brondani Maio 2006

  2. Aterosclerose • É uma doença inflamatória crônica das artérias em resposta à injúrias de repetição. • Estágio mais precoce é a ativação e disfunção endotelial.

  3. Fatores de risco e aterogênese Hipercolesterolemia Hipertensão Diabete melito Tabagismo ↓Função endotelial

  4. Fatores de risco e aterogênese Hipercolesterolemia Hipertensão Diabete melito Tabagismo ↓Função endotelial

  5. Aterogênese LUMEN Oxidized LDL INTIMA MEDIA

  6. Aterogênese LUMEN Adhesion Molecules Oxidized LDL Lp-PLA2 INTIMA Lyso-PC OxFA MEDIA

  7. Aterogênese LUMEN Monocytes Plaque Formation Cytokines Adhesion Molecules Oxidized LDL Lp-PLA2 Macrophage Foam Cell INTIMA Lyso-PC OxFA MEDIA

  8. Tratamento atual do AVC Objetivos: 1. Reperfusão 2. Usar todas as medidas clínicas para redução da área de infarto 3. Impedir a recorrência

  9. Drogas que atuam sobre o metabolismo das lipoproteínas Inibidores da HMG Coa Redutase (estatinas) LDL ↓18-55% HDL ↑5-15% TG ↓7-30% LDL ↓15-30% HDL ↑3-5% TG sem ação Sequest ác biliares (colestiramina e colestipol) Ácido Nicotínico LDL ↓5-25% HDL ↑15-35% TG ↓20-50% Ácidos Fíbricos (clofibrato e genfibrozil) LDL ↓5-20% HDL ↑10-20% TG ↓20-50% Third Report of the National Cholesterol Education Program (ATP III)

  10. Drogas que atuam sobre o metabolismo das liproteínas Inibidores da HMG Coa Redutase (estatinas) LDL ↓18-55% HDL ↑5-15% TG ↓7-30% Todos reduzem eventos coronarianos LDL ↓15-30% HDL ↑3-5% TG sem ação Sequest ác biliares (colestiramina e colestipol) Ácido Nicotínico LDL ↓5-25% HDL ↑15-35% TG ↓20-50% Ácidos Fíbricos (clofibrato e genfibrozil) LDL ↓5-20% HDL ↑10-20% TG ↓20-50% Third Report of the National Cholesterol Education Program (ATP III)

  11. Redução do risco de AVC Inibidores da HMG Coa Redutase (estatinas) LDL ↓18-55% HDL ↑5-15% TG ↓7-30% Todos reduzem eventos coronarianos LDL ↓15-30% HDL ↑3-5% TG sem ação Sequest ácido bile Ácido Nicotínico LDL ↓5-25% HDL ↑15-35% TG ↓20-50% * Ácidos Fíbricos LDL ↓5-20% HDL ↑10-20% TG ↓20-50% Third Report of the National Cholesterol Education Program (ATP III)

  12. Efeitos pleiotróficos das estatinas • Disfunção endotelial • Resposta inflamatória • Vulnerabilidade da placa • Formação do trombo Am J Cardiovasc Drugs. 2002;(1):7-14 Am J Crit Care.2004 May;13(3):244-9 Stroke.2002;33 :862-875

  13. Redução do risco de AVC J Atheroscler Thromb, 2004;11:253-264

  14. Redução do risco de AVC J Atheroscler Thromb, 2004;11:253-264

  15. IDEAL: níveis LDL-C

  16. IDEAL: Desfechos Primários Thumbs up / Thumbs Down – Dec 15, 2005.

  17. IDEAL: Desfechos Secundários

  18. TNT: Níveis de LDL-C LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005

  19. TNT: desfechos primários de eficácia LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005

  20. A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound (ASTEROID)

  21. ASTEROID: desenho • Novembro 2002 – outubro 2003: 507 pactes (selecionados no IVUS) • Todos os pacientes foram tratados com 40-mg/dia rosuvastatina • Sem grupo controle • Seguimento 24 m, no final reavaliados pelo IVUS • 349 pactes foram avaliados na entrada e término por IVUS JAMA 2006;295:1556.

  22. ASTEROID:Média valores lipídios JAMA 2006;295:1556.

  23. ASTEROID: Conclusões • 40-mg/dia de rosuvastatina não previne somente a progressão da placa aterosclerótica, mas também causa a regressão • Limitações: • População não era de alto risco(somente 13% de diabéticos) • Sem grupo controle • Modificações mínimas JAMA 2006;295:1556.

  24. JUPITER trial • Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial • Mais de 9000 pacientes • População de baixo risco • Estudo de Prevenção Primária • Proteína C-reativa (PCR) é um dos critérios de inclusão • Resultados provavelmente dentro de 2 anos Ridker PM et al. Circulation 2003;108:2292-2297

  25. SPARCLE (Stroke Prevention by Agressive Reduction of Cholesterol Levels) • Avaliar prospectivamente o efeito da estatina na prevenção do AVC. • n = 4732 pactes → 1-6 m do evento. • 80 mg/dia de atorvastatina. • Pacientes sem doença arterial coronariana prévia

  26. LDL-C alvo em 5 anos • Provavelmente • População de alto-risco: 50 mg/dL • População de baixo-risco: 75 mg/dL

  27. Atividade antiplaquetária BUMC PROCEEDINGS 2005;18:331-336

  28. Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE)

  29. Caprie Clopidogrel 75 mg/day Pactes com doença aterosclerótica 9553 pactes R Duplo-cego (n=19185) 9546 pactes AAS 325mg Seguimento médio de 2 anos Desfechos IAM, AVC , Morte vascular Lancet 1996; 348: 1329–1339.

  30. CAPRIE: Eficácia Superior do Clopidogrel versus AAS Pactes com AVC isq recente, IM recente ou DAP sintomática 20 8.7%† RRR (p=0.043) ASA 16 Clopidogrel 12 Taxa cumulativa de eventos (%) 8 4 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses de seguimento (n=19,185) CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.

  31. CURE

  32. CURE N Engl J Med 2001;345(7):494-502

  33. Desfechos Primários de eficácia The CURE investigators. N Engl J Med 2001;345(7):494-502

  34. Risco de Sangramento- CURE N Engl J Med 2001;345(7):494-502

  35. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO) Jama 2002; 288: 2411-2420

  36. CREDO • Avaliar eficácia e segurança do clopidogrel em 1 ano de uso e com dose de ataque para eletiva angioplastia ( 3-24 antes) • 2116 pactes • 300 mg Clopidogrel ou placebo(ataque) + clopidogrel 75 mg/dia até 28° dia; todos receberam 81-325mg/dia de aspirina • 1 ano: risco combinado de morte, IAM ou AVC 26,9% RRR (p=0.02) • Sangramento: clopidogrel 8,8% X AAS 6,7%, p=0.07 Jama 2002; 288: 2411-2420

  37. CURE e CREDO Em pacientes com angina instável e após angioplastia+stent, clopidogrel+aspirina foi mais efetivo do que aspirina sozinha.

  38. CURE e CREDO Em pacientes com angina instável e após angioplastia+stent, clopidogrel+aspirina foi mais efetivo do que aspirina sozinha. MATCH!

  39. MATCH(Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients) • Avaliar se a aspirina+clopidogrel reduz o risco de eventos vasculares isquêmicos recorrentes em pacientes de alto risco após AIT ou AVC isquêmico • Avaliar risco de sangramento da terapia combinada

  40. Match Lancet. 2004;364:331-337

  41. MATCH Lancet. 2004;364:331-337

  42. MATCH: resultados Diener HC. 13th European Stroke Conference; May 12-15, 2004; Mannheim-Heidelberg, Germany.

  43. Number of patients with bleeding events in MATCH *All symptomatic (and thus primary) intracranial hemorrhages were life-threatening bleeds. Diener HC et al. Lancet 2004; 364: 331-337.

  44. CARESS • Avaliar eficácia do AAS+Clopidogrel, comparado com aspirina, na prevenção de embolização assintomática em pactes com estenose carotídea assintomática • Estenose carotídea > 50%, sintomática Circulation.2005; 11: 2233-2240

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